Psychiatrie pro praxi – 3/2019

www.psychiatriepropraxi.cz e30 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Farmakoterapie nealzheimerovských typů demencí PSYCHIATRIE PRO PRAXI Pro léčbu deprese u DLB jsou farmaky první volby antidepresiva SSRI – především citalopram, escitalopram a sertralin, dále venlafaxin a mirtazapin (McKeith et al., 2017). Tricyklická antidepresiva jsou pro své anticholinergní účinky kontraindikována. Projevem DLB je i RBD (porucha chování v REM spánku – REM sleep behavior disorder). Lékem první volby při RBD je klonazepam v dávce 0,5–4 mg na noc. Dávka se titruje do vymizení klinických příznaků nebo do jejich dostatečného potlačení. Někdy je nutné v průběhu nemoci dávku zvyšovat. Klonazepam může zhoršit eventuelně přítomnou poruchu dý- chání ve spánku a může působit sedativně následující den (Šonka, 2008). Alternativou je melatonin, který tlumí jak snovou, tak motorickou produkci v REM spánku. Může se podávat s klonazepamem. Výzkum je zaměřen na ovlivnění α-synucleinové toxicity pomocí heat shock proteinů (Jones et al., 2014). Jiné možnosti spočívají v podávání potenciálně neuroprotektivních léků, jako jsou blokátory adenosinových receptorů, antioxidanty nebo inhibitory monoaminooxidázy (Youdim et Oh, 2013). Demence u Parkinsonovy nemoci Výskyt demence při Parkinsonově nemoci (PDD) stoupá s věkem a se stupněm motorického postižení. Projevuje se exekutivní dysfunkcí, naru- šením pozornosti, zrakově-prostorových a paměťových funkcí. Kognitivní deficit nedosahující kritérií demence se vyskytuje až u poloviny nemoc- ných s Parkinsonovou nemocí. Narušena je více výbavnost než vštípivost a pracovní paměť. Většinou se nevyskytují fatické, praktické a gnostické poruchy. Častý je výskyt halucinací, zejména zrakových, které jsou význam- ným prediktorem rozvoje demence. Bez souvislosti s demencí můžeme u parkinsoniků pozorovat výskyt deprese, apatie či úzkosti (Seppi et al., 2019). Předpokladem léčby PDD je kompenzace somatických onemocnění, správná výživa a dostatečná hydratace. V prvním kroku je nutné mini- malizovat podávání anticholinergik a léků s částečným anticholinergním účinkem, jako jsou tricyklická antidepresiva. Zcela nevhodné je podávání benzodiazepinů v anxiolytické i hypnotické indikaci. Inhibitory acetylcholinesterázy mají u PDD vliv na kognici, poruchy chování a aktivity denního života. Lékem volby je rivastigmin, jehož dlouhodobá účinnost a bezpečnost byla potvrzena v randomizované klinické studii (Emre et al., 2014). Rivastigmin se podává ve stejných dávkách jako u AD. Dostupný je v perorální a náplasťové formě, která je lépe snášena s ohledem na časté gastrointestinální nežádoucí účinky. Donepezil a galantamin jsou považovány za pravděpodobně účinné. Omezená data existují pro efekt memantinu v pokročilých stadiích PDD. Levodopa může mít příznivý vliv na mentální flexibilitu a pracovní paměť (Seppi et al, 2019). Pokud při výskytu halucinací nepostačují výše popsaná opatření a úprava antiparkinsonské medikace (vysazení dopaminergních agonistů, případně snížení dávky levodopy dle tolerance), použijeme quetiapin v nízkých dávkách 12,5–75 mg na noc. Při nedostatečném efektu klozapin 12,5–50 mg na noc. Všechna ostatní antipsychotika zhoršují motorické symptomy. Antipsychotika první generace jsou absolutně kontraindi- kována pro extrapyramidové nežádoucí účinky. V USA je v této indikaci dostupný inverzní agonista a antagonista serotoninových 5-HT2A recep- torů pimavanserin, který u nás není zatím k dispozici. Při léčbě deprese nebo úzkosti preferujeme serotonergní antidepresiva (SSRI a venlafaxin),