Psychiatrie pro praxi – 2/2021

e35 www.psychiatriepropraxi.cz / Psychiatr.praxi2021;22(e2):e33–e36 / PSYCHIATRIEPROPRAXI SDĚLENÍ Z PRAXE Variace klinického obrazu OCD při léčbě (nejen) psychofarmaky Měsíc nato přichází na Psychiatrickou kliniku FNOL. V parere ambulant- ního psychiatra je popsán objektivní nález: hypomimie, rigidní pohyby im- ponující jako extrapyramidový syndrom, dysartrie, zvýšená salivace, neklid, nesoběstačnost, nutnost užívat plenkové kalhotky. Diagnosticky vedena jako OCD, avšak psychotické onemocnění nebylo nikdy zcela vyloučeno. Pacientka byla přijata na uzavřené oddělení PK FNOL ke své celkově čtvrté psychiatrické hospitalizaci. Nejprve jsme přistoupili k revizi osobní anamnézy a upřesnění základní diagnózy. Zejména jsme se zaměřili na poslední hospitalizace, za kterých bylo zvažováno psychotické onemocnění – schizofrenie, suspektně kata- tonní forma. K této úvaze vedlo zejména bizarní myšlení a chování paci- entky a stupňující se obsese s obsahem paranoidity, agresivity. Pro výskyt komorbidního OCD a schizofrenie existuje evidence. Například dle longitudinální studie na švédské populaci pacienti s OCD mají až 12× častější komorbidity schizofrenie než populace bez OCD. Riziko pozdějšího rozvinutí schizofrenie u pacientů s již diagnostikovanýmOCD bylo 3× vyšší. Pacientčino myšlení ale při bližší exploraci neodpovídá obrazu, který bývá pozorován u pacientů s komorbiditou schizofrenie a OCD (obsese jsou ego-dystonní s různým obsahem, pacientka si uvědomuje jejich nepatřič- nost, rituály jsou za účelemúlevy od tenze, a nikoliv k naplňování bludných přesvědčení) (3). Navíc, podávání antipsychotik nevedlo ke zlepšení. Tyto subjektivně nepříjemnémyšlenky tedy nepokládáme za paranoidní bludnou produkci, ale za obsese. Kolísavou emotivitu pacientky lze přiřknout úzkosti a tenzi, která narůstá se zhoršenímobsesí. Osobnostní rysy mohou souviset se základní diagnózou OCD a subnormním intelektem. I chování pacientky za hospitalizace vykazuje sklony ke kompulzím– pozorujeme rituály (exten- zivní umývání, kontrola nábytku), tendence k ujišťování se. Diagnostickou nejistotu vyvolává zejména výrazné zpomalení, hypoaktivita pacientky a dlouhé setrvávání v jedné poloze (např. leží na posteli s rukama napřaže- nýma před sebe) a podobně. V literatuře byly však i u OCD popsány formy „primární obsesivní zpomalenosti“ nebo také „katatonní formy OCD“ (4). Proto se přikláníme k diagnóze OCD bez komorbidní psychotické poruchy. Zhoršení OCD symptomatiky až ke katatonnímu obrazu mohla dále potencovat i medikace. Mezi léčiva, u kterých byla pozorovaná zvýšená míra indukce nebo zhoršení obsedantně-kompulzivní problematiky, pa- tří některá antipsychotika 2. generace (např. klozapin, olanzapin a další). Zejména u klozapinu se udává vznik nebo zhoršení již přítomných ob- sedantních příznaků až u 70–89 % léčených pacientů (5). V anamnéze pacientky lze najít i časovou souvislost mezi navyšováním olanzapinu, potažmo klozapinu, a zhoršováním katatonní symptomatiky. V úvodu hospitalizace jsme tedy přistoupili ke změněmedikace – zejména vysazení klozapinu, u kterého předpokládáme přispívání k obsedantně-kom- pulzivní symptomatice a nadměrnému útlumu pacientky. V medikaci jsme ponechali antidepresivuma benzodiazepiny. Vzhledemk předchozímu selhání SSRI byl zvolen klomipramin (jeho užití je doporučeno u rezistentních forem OCD) (6). Zlepšení jsme pozorovali v nižšímútlumu pacientky, ústupu bizarního chování a strnulosti, nicméně přetrvává problematika obtěžujících obsesivních myšlenek. Sebepéče pacientky stále vázne, vlivem rituálů a regresivního cho- vání. Je potřeba poskytovat pomoc při všech běžných denních činnostech. Následně pacientka hlásí bolesti v krku v oblasti tonzil a neproduktivní kašel. V objektivním nálezu se objevuje subfebrilie, při vyšetření hrdla je patrné zarudnutí sliznic. Vyslovili jsme suspekci na možný syndrom PANDAS, i při vědomí to- ho, že se jedná o syndrom vyskytující se u menších dětí. Cílená kultivace