Psychiatrie pro praxi – 3/2021

www.psychiatriepropraxi.cz e23 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nové pohledy na léčbu demence PSYCHIATRIE PRO PRAXI imunizace (vývoj první beta amyloidové vakcíny AN1792 vypadal velmi nadějně, ale byl ukončen ve fázi IIa roku 2002 pro rozvoj závažné menin- goencefalitidy u 6% pacientů (Bayer et al., 2005); aktivní vakcíny proti beta amyloidu druhé generace s jinými hapteny a zlepšeným bezpečnostním profilem a některé vakcíny ovlivňující ukládání tau proteinu procházejí klinickým zkoušením fáze II). Třetí pilíř: Léčba neuropsychiatrických projevů BPSD jsou u demencí velmi časté (např. u AN se v průběhu onemoc- nění mohou objevit až v 80–90 %), jejich spektrum je bohaté, zahrnují úzkostné stavy, deprese, halucinace, deliria, agitovanost nebo naopak apatii, bludné produkce a řadu dalších. Terapeutické ovlivnění využívá vedle psychosociálních intervencí i různá psychofarmaka (Uhrová et Roth, 2020). Je však třeba dodat, žemetodou prv- ní volby jsou právě psychosociální intervence. Teprve po vyčerpání těchto možností a v situacích, kdy neuropsychiatrické projevy představují výrazný dyskomfort pro pacienta (eventuálně pečujícího rodinného příslušníka), zvažujeme farmakoterapii. Přistupujeme k ní však s vědomím, že se jedná o „ultimum refugium“, o postup, který je velmi problematický, protože nemá- me k dispozici léky dostatečně účinné s dobře tolerovatelnými nežádoucími účinky. Nejsou jimi ani antipsychotika 2. generace, z nichž navíc většinu po- užíváme tzv. off-label. Používáme je proto, že dosud nemají lepší alternativu. Při jinak nezvládnutelném neklidu, agitovanosti nebo agresivitě jsou vhodná antipsychotika 2. generace (tiaprid, risperidon, olanzapin, kvetiapin). U dlouhodobého podávání antipsychotik je ovšem vyšší riziko kardiovas- kulárních a cerebrovaskulárních onemocnění. Volíme strategii „start low go slow“ tedy postupně titrujeme menší dávky do dosažení efektu. Po týdnech (nejdéle 6 týdnů) terapii revidujeme a pokud možno tyto léky vysazujeme. Při přetrvávání závažných poruch chování nebo intoleranci antipsychotik jsou lékem volby antiepileptika (většinou valproát) nebo benzodiazepin (např. clonazepam), které ale mohou zhoršovat kognitivní funkce a vést ke zmatenosti, hypotenzi nebo poruchám chůze (Uhrová et Roth, 2020). Při farmakoterapii depresivních projevů a iritability jsou vhodná an- tidepresiva, jako první volbu lze nasadit inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), při nespavosti a nočním neklidu může být přínosný trazodon nebo mirtazapin (Uhrová et Roth, 2020). Pokud převažuje apatie a abulie, lze zkusit ovlivnit noradrenergní sys- tém (venlafaxin v dávkách 150 mg denně a vyšších, nebo metylfenidát) (van Dyck et al., 2020). U behaviorální varianty frontotemporální demence (bvFTD), která je provázena častým a typickým výskytem neuropsychiatrických projevů, byl prokázán úbytek především serotonergních, méně pak i noradre- nergních a dopaminergních neuronů. IAChE jsou neúčinné a mohou dokonce zhoršovat některé symptomy (zejména neklid a agitovanost) (Mendez et al., 2007); memantin může být přínosný (Boxer et al., 2013). V případě diferenciálně-diagnostických rozpaků mezi bvFTD a frontální variantou AN je nicméně vhodné nasazení IAChE při sledování efektu a případných nežádoucích účinků (Rusina et al., 2021). Menší randomi- zovaná studie prokázala účinnost trazodonu (300 mg/den) na různé behaviorální projevy bvFTD (Lebert et al., 2004). Efekt mohou mít i an- tidepresiva ze skupiny SSRI, nejčastěji se používá sertralin, citalopram nebo escitalopram (především na hyperoralitu a kompulzivní projevy) (Vališ et al., 2020).