PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Močová retence jako vzácná komplikace užívání psychofarmak Psychogenní erektilní dysfunkce Úzkostné poruchy a jejich léčba Vliv pandemie covidu-19 na duševní zdraví dětí a adolescentů KONZILIÁRNÍ PSYCHIATRIE A PSYCHOSOMATIKA Genderová dysforie jako fenomén naší doby? www.solen.cz | www.psychiatriepropraxi.cz | ISSN 1213–0508 | Ročník 23 | 2022 Psychiatrie pro praxi 2022 Časopis je indexován v Bibliographia Medica Čechoslovaca a v EMcare.
www.psychiatriepropraxi.cz PSYCHIATRIE PRO PRAXI e2 OBSAH …co v tištěném časopisu nenajdete bonusové články abstrakta z kongresů celé prezentace… …a co papír neumí videa z kongresů vyhledávání v článcích odkazy na web… V dalších číslech… PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY e3 doc. MUDr. Dana Končelíková, Ph.D., PharmDr. Gabriela Vaculová Močová retence jako vzácná komplikace užívání psychofarmak e8 MUDr. Taťána Šrámková, CSc. Psychogenní erektilní dysfunkce e17 PharmDr. Ivana Tašková Úzkostné poruchy a jejich léčba e28 MUDr. Jan Uhlíř Vliv pandemie covidu-19 na duševní zdraví dětí a adolescentů KONZILIÁRNÍ PSYCHIATRIE A PSYCHOSOMATIKA e33 MUDr. Vladislav Chvála, PhDr. Ludmila Trapková Genderová dysforie jako fenomén naší doby? SLOVO ÚVODEM Vážení a milí čtenáři, opět jsme pro vás připravili rozšířenou elektronickou verzi časopisu Psychiatrie pro praxi. Doplňuje tištěnou verzi – nabízí vám další články. Pěkné čtení vám přeje redakce časopisu Psychiatrie pro praxi
www.psychiatriepropraxi.cz e3 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Močová retence jako vzácná komplikace užívání psychofarmak PSYCHIATRIE PRO PRAXI Močová retence jako vzácná komplikace užívání psychofarmak doc. MUDr. Dana Končelíková, Ph.D., PharmDr. Gabriela Vaculová Klinika psychiatrie, Fakultní nemocnice Olomouc a LF UP Olomouc Oddělení klinické farmacie, Fakultní nemocnice Olomouc Močová retence se může rozvinout jako důsledek celé řady somatických, ale i psychických poruch. Identifikace příčiny je přitom klíčová ve správné léčbě pacientů. Tento přehledový článek si klade za cíl prezentovat základní skupiny psychofarmak, jejich indikace a možnou souvislost s rozvojem močové retence. Za rizikové jsou považovány zejména látky ze skupiny antipsychotik a antidepresiv, látky ovlivňující anticholinergní a serotoninergní systém. V zásadě lze však psychofarmaka označit z hlediska rizika rozvoje močové retence za bezpečné. Opatrnosti je třeba zejména u rizikových skupin a v případě lékových kombinací. Klíčová slova: močová retence, anticholinergní, serotoninergní, antipsychotika, antidepresiva, anxiolytika. Urinary retention as a rare complication of psychotropic drug use Urinary retention can develop as a result of a number of somatic as well as mental disorders. Identifying the cause is crucial in the proper treatment of patients. This review article aims to present the basic groups of psychotropic drugs, their indications and the possible connection with the development of urinary retention. Substances from the group of antipsychotics and antidepressants, substances affecting the anticholinergic and serotonergic systems, are considered to be risky. In principle, however, psychotropic drugs can be described as safe in terms KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: doc. MUDr. Dana Končelíková, Ph.D., dana.koncelikova@fnol.cz Klinika psychiatrie, Fakultní nemocnice Olomouc a LF UP, I. P. Pavlova 6, 775 00 Olomouc Převzato z: Urol. praxi 2021; 22(4): 192–194 Článek přijat redakcí: 3. 7. 2021 Článek přijat k publikaci: 23. 7. 2021
www.psychiatriepropraxi.cz e4 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Močová retence jako vzácná komplikace užívání psychofarmak PSYCHIATRIE PRO PRAXI of the risk of developing urinary retention. Caution should be exercised especially in at-risk groups and in drug combinations. Key words: urinary retention, anticholinergic, serotonergic, antipsychotics, antidepressants, anxiolytics. Úvod Močovou retencí rozumíme stav, kdy pacient není schopen se vymočit, spontánně vyprázdnit celý močový měchýř. Péče o tyto pacienty bývá svízelná. Problémy s vyprazdňováním způsobují pacientům velký dyskomfort a z dlouhodobého hlediska mohou vést k závažným komplikacím. Pacienti s tímto typem potíží nejčastěji navštěvují urologické ambulance. Etiologie těchto obtíží je ovšem velmi široká. Od infekcí, přes neurologické obtíže, benigní hyperplazii prostaty až po nežádoucí účinek užívání farmak. Následující článek se zaměřuje na riziko rozvoje močové retence jako důsledek užívání psychofarmak. Obecně patří psychofarmaka mezi jedny z nejčastěji proskribovaných léčiv. Do skupiny psychofarmak patří zejména antidepresiva, anxiolytika a antipsychotika. V širším kontextu do ní lze zařadit i stabilizátory nálady, mezi které patří některá antiepileptika a lithium. Indikace podávání psychofarmak je velice široká. Zahrnuje jak duševní choroby jako takové, ale v dnešní době jsou používána i při zvládání akutní bolesti, podávají se podpůrně při kardiovaskulárních onemocněních, u neurologických pacientů atd. Stejně rozmanitá je i skupina pacientů, která psychofarmaka užívá, od mladých, somaticky zdravých jedinců, až po seniory stižené polymorbiditou a polypragmazií. Péče o psychiatrické pacienty je obvykle pro odborníky z jiných oborů, a často i pro samotné psychiatry, náročná. Při komunikaci mívají tendence buďto svoje potíže agravovat, nebo je naopak bagatelizovat. Lékaři si proto nebývají jistí, že mohou informacím od pacientů věřit, někdy mají tendence jejich léčbu odbývat s tím, že to stejně „nemá smysl“. Pacienti se také nezřídka za „svou psychiatrickou diagnózu“ stydí a mají tendence tajit, že psychofarmaka užívají. Také mají vysokou tendenci s léky manipulovat nebo si je vysazovat (1). Zcela samostatnou kapitolou je pak močová retence psychogenního původu. Řadí se do skupiny úzkostných poruch, specifických fóbií. Je typická neschopností vymočit se v přítomnosti dalších osob, např. na veřejných záchodcích nebo v restauračních zařízeních. Pacienti cítí úzkost jak při samotnémmočení, tak mají obavy z nutkání na močení. Typická je komplexním vyhýbavým a zabezpečovacím chováním. Setkali jsme se však již i s pacientkami, u kterých došlo k rozvoji močové retence následkem sexuálního traumatu. Tyto ženy se dlouhodobě autocévkovaly. V následujícím textu budou prezentovány jednotlivé skupiny psychofarmak, jejich stručný popis, nejčastěji užívaní zástupci, indikace a známá rizika rozvoje močové retence. Antipsychotika Jak již název napovídá, tyto medikamenty jsou nejčastěji užívány k léčbě psychotických příznaků. Jako první asi napadne paranoidní schizofrenie, ale jejich použití je širší. Jako augmentační strategie jsou využívány při léčbě těžkých depresí nebo obsedantně-kompulzivní poruchy. Využívá se i jejich antiagresivní (např. u pacientů s mentální
www.psychiatriepropraxi.cz e5 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Močová retence jako vzácná komplikace užívání psychofarmak PSYCHIATRIE PRO PRAXI retardací nebo demencí) a hypnotický potenciál. Tradičně jsou děleny na typická a atypická. Jejich mechanismus je založen na antagonismu zejména dopaminergních a částečně i serotoninergních receptorů. Působí však i další receptorové systémy pro adrenalin, acetylcholin a histamin. Mezi typické zástupce typických antipsychotik patří haloperidol, mezi atypická řadíme např. olazapin, risperidon, kvetiapin a clozapin. Důvodem rozvoje močové retence při užívání antipsychotik je jejich anticholinergní potenciál, působí jak centrální, tak periferní nežádoucí účinky. Negativně ovlivňují kontrakce svalu detruzoru močového měchýře. Ve studii prováděné u pacientů léčených na paliativní jednotce, u kterých byl v terapii použit haloperidol, se močová retence vyskytla u 5% pacientů. Jednalo se o druhý nejčastější nežádoucí účinek po somnolenci (2). Kazuistická sdělení popisují rozvoj akutní retence při užívání haloperidolu v monotoerapii (3), ale i v kombinaci s dalšími psychofarmaky (4, 5). Z pohledu bezpečnosti je vhodnější používání atypických antipsychotik. Podle studie provedené Hwangem a kolektivem (6), která zkoumala data více než 90 tisíc pacientů léčených pomocí atypických antipsychotik, došlo k rozvoji akutní močové retence u 0,34% pacientů, což bylo 2× častěji než v kontrolní skupině. Z modernějších antipsychotik byl rozvoj močové retence popsán i při terapii klozapinem, olanzapinem, kvetiapinem a ziprasidonem (7, 8, 9, 10). Antidepresiva Antidepresiva jsou látky používané zejména k léčbě deprese a úzkostných poruch. Lze jich s výhodou využít i k léčbě nespavosti, ale i chronické bolesti. Preskripce většiny antidepresiv není vázána pouze na psychiatra a může je předepsat i lékař jiných odborností. V posledních letech jsme svědky velkého nárůstu předepisování antidepresiv (11). Antidepresiva jsou na základě jejich receptorového profilu řazena do několika skupin. Rozvoj akutní močové retence je spojen zejména s podáváním tricyklických antidepresiv, které mají anticholinergní působení. Výsledky naznačují, že močová retence se objevuje u 0,1% léčených tricykliky (12). V případě, kdy byl amitryptilin použit v léčbě mentální anorexie, se močová retence objevila u 42,5 % probandů (13). Močová retence byla také popsána při předávkování amitryptilinem (14). Rozvoj akutní močové retence je spojován i dalšími, u nás užívanými tricyklickými antidepresivy – nortriptylinem a imipraminem (15, 16). Kromě anticholinergního se podílí na regulaci mikce i serotoninergní mechanismus (17). Za zlatý standard léčby je v dnešní době považováno podávání látek ze skupiny SSRI – selektivních inhibitorů vychytávání serotoninu. Do této skupiny patří fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, setralin, citalopram a escitalopram. Na nežádoucí účinky antidepresiv se zaměřila Německá multicentrická studie s více než 53 tisíci pacientů. 16 999 probandů užívalo antidepersiva ze skupiny SSRI. Močová retence, která vyžadovala katetrizaci, punkci nebo způsobila infekci se objevila u 0,025 % pacientů. Méně často se objevovala, pokud byly SSRI podávány v monoterapii (18). SSRI jsou častěji spojovány s močovou inkontinencí, která se objevuje až u 15 lidí z 1 000 léčených (19). Zvláštní pozornost je věnována duloxetinu, který ovlivňuje vychytávání jak serotoninu, tak noradrenalinu. Duloxetin cestou ovlivnění CNS zvyšuje neuronální aktivitu zevního močového svěrače a snižuje aktivitu močového měchýře (20). Metaanalýza Viktrupa a kol. z roku 2004 (21) sledovala výsledky osm placebem kontrolovaných studí, které zkoumali vliv duloxetinu na močovou retenci u více než 1 100 probandů léčených
www.psychiatriepropraxi.cz e6 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Močová retence jako vzácná komplikace užívání psychofarmak PSYCHIATRIE PRO PRAXI pro depresivní epizodu. Subjektivní potíže při močení popsalo 0,4 % pacientů. U žádného z probandů nebyla nezbytná katetrizace. Autoři tedy konstatují, že podávání duloxetinu je ve srovnání s placem více rizikové vzhledem k močové retenci, riziko je však velmi nízké. Anxiolytika a hypnotika Anxiolytika jsou primárně využívána ke zvládnutí úzkostných stavů, ale opět je lze užívat i v jiných indikacích. Např. u diazepamu, který patří k nejvíce užívaným, je popsaný efekt anxiolytický, sedativní, hypnotický, antikonvulzní a myorelaxační. Právě myorelaxační účinky pravděpodobně stojí za rizikem rozvoje močové retence. Močová retence byla popsána při užívání clonazepamu a diazepamu. Jedná se však o jednotlivé práce. V případě Benazziho starší práce z roku 1998 (4) se jednalo o kombinaci clonazepamu, setralinu a haloperidolu. Druhá práce (22) zmiňuje rozvoj retence u dítěte s mozkovou obrnou. Práce z roku 1991 (23) se věnuje riziku rozvoje močové retence při dlouhodobém užívání benzodiazepinů. Opět se však jedná jen o kazuistické sdělení, které popisuje rozvoj retence u pacientky užívající 6 let diazepam, u které došlo k odeznění příznaků po vysazení diazepamu. U Z-látek (zolpidem, zopiclon, zotepin), která patří mezi nejčastěji užívaná hypnotika, nebyl rozvoj močové retence popsán. Stabilizátory nálady Mezi stabilizátory nálady se tradičně řadí některá antikonvulziva (lamotrigin, valproát a karbamazepin), některá antipsychotika (aripirazol, olanzapin, kvetiapin) a lithium. Močová retence byla opakovaně popsána při užívání karmabazepinu. Předpokládaným mechanismem je anticholinergní působení na periferní receptory v močovémměchýři. Močová retence při užívání karbamazepinu byla popsána zejména u pacientů trpících onemocněním ovlivňujícímnervový systém, jednalo se o dva pacienty trpící diabetemmellitus (23) a dva pacienty trpící Fabryho chorobou (24). Jedno kazuistické sdělení se týká pacientky trpící epilepsií (25). Podávání lithia je spojeno s rizikempolyurie, retence moče nebyla doposud popsána. Závěr Psychofarmaka jsou obecně z hlediska rozvoje močové retence bezpečnou skupinou farmak. Riziko jejího rozvoje bylo zaznamenáno zejména u látek s anticholinergním a serotoninergnímpůsobením. V případě dalších látek se často jednalo jen o kazuistická sdělení u vybraných skupin pacientů. Vliv psychofarmak je také v řadě studií nejednoznačný. Některá psychofarmaka, např. diazepam, se naopak používají jako prevence rozvoje močové retence (26). Nicméně v případě nejasné etiologie obtíží by mělo být na možnou souvislost mezi retencí a podáváním psychofarmak myšleno. LITERATURA 1. Kamaradova D, Latalova K, Prasko J, et al. Connection between self-stigma, adherence to treatment, and discontinuation of medication. Patient preference and adherence 2016; 10: 1289. 2. Crawford GB, Agar MM, Quinn SJ, et al. Pharmacovigilance in hospice/palliative care: net effect of haloperidol for delirium. Journal of palliative medicine. 2013; 16(11): 1335–1341. 3. Sahoo S. Aripiprazole in a patient susceptible to urinary side effects of antipsychotics. The Israel journal of psychiatry and related sciences 2007; 44(1): 74. 4. Benazzi F. Urinary retention with sertraline, haloperidol, and clonazepam combination. Can J Psychiatry 1998; 43: 1051–1052. 5. Ulmar G, Schunck H, Kober C. Urinary retention in the course of neuroleptic therapy with haloperidol. Pharmacopsychiatry 1998; 21(04): 208–209.
www.psychiatriepropraxi.cz e7 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Močová retence jako vzácná komplikace užívání psychofarmak PSYCHIATRIE PRO PRAXI 6. Hwang YJ, Dixon SN, Reiss JP, et al. Atypical antipsychotic drugs and the risk for acute kidney injury and other adverse outcomes in older adults: a population-based cohort study. Annals of internal medicine 2014; 161(4): 242–248. 7. Lin YT. Urinary retention as a rare adverse effect of clozapine: a case report. In International Journal of Neuropsychofarmacology 2016; 19: 196–197. 8. Cohen R, Wilkins KM, Ostroff R, et al. Olanzapine and acute urinary retention in two geriatric patients. The American journal of geriatric pharmacotherapy 2007; 5(3): 241–246. 9. Sokolski KN, Brown BJ, Melden M. Urinary retention following repeated high-dose quetiapine. Annals of Pharmacotherapy 2004; 38(5): 899–900. 10. Chung AK, Chua SE. Acute urinary retention associated with selective serotonin reuptake inhibitors and ziprasidone. Illin Psychopharmacol 2007; 27(5): 517–519. 11. Kopeček M. Preskripce psychofarmak a jejich ceny v ČR v letech 2003, 2005 a 2008. Čes a slov psychiatr 2010; 106(2): 119–120. 12. Degner D, Grohmann R, Kropp S, et al. Severe adverse drug reactions of antidepressants: results of the German multicenter drug surveillance program AMSP. Pharmacopsychiatry 2004; 37(S1): 39–45. 13. Biederman J, Herzog DB, Rivinus TM, et al. Amitriptyline in the treatment of anorexia nervosa: a double-blind, placebo-controlled study. Journal of clinical psychopharmacology 1985; 5(1): 10–16. 14. Güloğlu C, Orak M, Üstündağ M, et al. Analysis of amitriptyline overdose in emergency medicine. Emergency Medicine Journal 2011; 28(4): 296–299. 15. Selius BA, Subedi R. Urinary retention in adults: diagnosis and initial management. American family physician 2008; 77(5). 643–650. 16. Claghorn JL, Earl CQ, Walczak DD, et al. Fluvoxamine maleate in the treatment of depression: a single-center, double-blind, placebo-controlled comparison with imipramine in outpatients. Journal of clinical psychopharmacology 1996; 16(2): 113–120. 17. Yoshimura N, Chancellor MB. Neurophysiology of lower urinary tract function and dysfunction. Reviews in urology 2003; 5: 3. 18. Degner D, Grohmann R, Kropp S, et al. Severe adverse drug reactions of antidepressants: Results of the German multicenter drug surveillance program AMPS. Pharmacopsychiatry 2004; 37: 39–45. 19. Movig KLL, Leufkens HGM, Belitser SV, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor-induced urinary incontinence. Pharmacoepidemiology and drug safety 2002; 11(4): 271–279. 20. Cannon TW, Chancellor MB. Pharmacotherapy for stress urinary incontinence. Rev Urol. 2003; 5: 135–141. 21. Viktrup L, Pangallo BA, Detke MJ, et al. Urinary side effects of duloxetine in the treatment of depression and stress urinary incontinence. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2004; 6: 65–73. 22. Çaksen H, Odabaş D. Urinary retention due to clonazepam in a child with dyskinetic cerebral palsy. Journal of Emergency Medicine 2004; 26(2): 244. 23. Steiner I, Birmanns B. Carbamazepine-induced urinary retention in long-standing diabetes mellitus. Neurology 1993; 43(9): 1855–1855. 24. Filling-Katz MR, Merrick HF, Fink JK, et al. Carbamazepine in Fabry's disease: Effective analgesia with dose-dependent exacerbation of autonomic dysfunction. Neurology 1989; 39(4): 598–598. 25. Hmouda H, Salem CB, Grira M, et al. Carbamazepine-induced urinary retention. British journal of clinical pharmacology 2007; 64(6): 833. 26. Burger DH, Kappetein AP, Boutkan H, et al.. Prevention of urinary retention after general surgery: a controlled trial of carbachol/diazepam versus alfusozine. Journal of the American College of Surgeons 1997; 185(3): 234–236.
www.psychiatriepropraxi.cz e8 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Psychogenní erektilní dysfunkce PSYCHIATRIE PRO PRAXI Psychogenní erektilní dysfunkce MUDr. Taťána Šrámková, CSc. Urologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze Sexuologické oddělení FN Brno Klinika traumatologie, Masarykova univerzita v Brně Psychogenní erektilní dysfunkce představuje 20% všech případů poruchy erekce. Nutno zdůraznit, že i organická erektilní dysfunkce je velmi často komplikována psychologickými faktory, které vedou k fixaci poruchy. Patří k nim strach, deprese, anticipační tenze (úzkost z očekávání selhání erekce), osobnostní rysy a konflikty v partnerském vztahu – partnerský sexuální nesoulad. Za primární psychogenní erektilní dysfunkci označujeme neschopnost dosáhnout a udržet ztopoření dostatečné rigidity k realizaci uspokojivého sexuálního styku, pokud jsme komplexním andrologickým vyšetřením vyloučili organickou příčinu. Prvním krokem je edukace a racionální psychoterapie, spočívající v objasnění fyziologie erekce a patofyziologie erektilní dysfunkce, podpoře sebedůvěry a podání informace o terapeutických postupech. Trénink sexuálních dovedností, komunikace, manželská terapie a psychosexuální výchova jsou pilíře léčby. Kognitivně-behaviorální psychoterapie jako kombinovaný psychologický přístup spolu s použitím inhibitorů PDE5 přináší maximální terapeutický efekt. Klíčová slova: erektilní dysfunkce, psychogenní faktory, edukace, kognitivně-behaviorální terapie. Psychogenic erectite dysfunction Psychogenic erectile dysfunction occurs in 20% of all cases of erectile dysfunction. It should be highligted that organic erectile dysfunction is very often complicated by psychological factors that lead to the fixation of the disorder. These include fear, depression, anticipatory tension KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Taťána Šrámková, CSc., sramkova.t@gmail.com Sexuologické oddělení FN Brno Netroufalky 1, 625 00 Brno Převzato z: Urol. praxi 2021; 22(1): 22–26 Článek přijat redakcí: 30. 10. 2020 Článek přijat k publikaci: 1. 11. 2020
www.psychiatriepropraxi.cz e9 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Psychogenní erektilní dysfunkce PSYCHIATRIE PRO PRAXI (anxiety about expecting an erectile failure), personality characteristics and conflicts in a relationship – a partner's sexual incompatibility. The primary psychogenic erectile dysfunction is the inability to achieve and maintain the erection of sufficient rigidity for the implementation of satisfactory sexual intercourse, if we have ruled out an organic cause by a comprehensive andrological examination. The first step is education and rational psychotherapy, consisting in clarifying the physiology of erection and the pathophysiology of erectile dysfunction, promoting self-confidence and providing information on therapeutic options. Sexual skills training, communication, marital therapy and psychosexual education are pillars of treatment. Cognitive-behavioral psychotherapy as a combined psychological approach together with the use of PDE5 inhibitors brings the maximum therapeutic effect. Key words: erectile dysfunction, psychogenic factors, education, cognitive-behavioral therapy. Úvod Erekce penisu je složitý fyziologický proces, který zahrnuje integraci nervového, cévního, endokrinního systému a psychiky. Klíčovýmmomentem erekce je relaxace hladké svaloviny topořivých těles vedoucí k vazodilataci a arteriálnímu přítoku krve a funkční venookluzivní systém (1). Erektilní dysfunkce (ED) může ovlivnit psychosociální zdraví a může mít významný dopad na kvalitu života pacientů a jejich partnerek (2, 3, 4). Dělení ED Erektilní dysfunkce je obvykle rozdělena do tří skupin na základě etiologie. Tyto kategorie zahrnují organické, psychogenní a smíšené ED. Tato klasifikace by však měla být používána opatrně, protože většina případů ED má smíšenou etiologii. Proto bylo navrženo používat „primární organická “ nebo „primární psychogenní“ ED (5). Patofyziologie ED může být vaskulogenní, neurogenní, anatomická, hormonální, vyvolaná léky a/nebo psychogenní. Řada rizikových faktorů je spojena s nepříznivým dopadem na erektilní funkci: věk, diabetes mellitus, dyslipidemie, hypertenze, kardiovaskulární onemocnění (KVO), obezita, metabolický syndrom, hyperhomocysteinemie, nedostatek pohybu, kouření, síňové fibrilace, hypertyreóza, nedostatek vitaminu D, hyperurikemie a hypotyreóza, hyperprolaktinemie a deprese. Byla prokázána souvislost mezi ED a farmakoterapií pro KVO: např. thiazidová diuretika a beta-blokátory, kromě nebivololu, vedou k ED. Naopak inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE), blokátory angiotenzinového receptoru a blokátory kalciových kanálů mají neutrální nebo dokonce příznivé účinky na erektilní funkci (EF) (5, 6, 7, 8, 9). Navrhované etiologické a patofyziologické dělení ED by nemělo být považováno za normativní. Ve většině případů je ED spojena s více než jedním patofyziologickým faktorem a velmi často, pokud ne vždy, má psychologickou složku (5, 7). Definice psychogenní ED Za primární psychogenní erektilní dysfunkci (ED) označujeme neschopnost dosáhnout a udržet ztopoření dostatečné rigidity k realizaci
www.psychiatriepropraxi.cz e10 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Psychogenní erektilní dysfunkce PSYCHIATRIE PRO PRAXI uspokojivého sexuálního styku, pokud jsme komplexním andrologickým vyšetřením vyloučili organickou příčinu poruchy erekce (5, 6, 7). Výskyt Psychogenní ED se objevuje u 20% všech případů poruchy ztopoření. Nutno zdůraznit, že i organická ED je velmi často komplikována psychologickými faktory, které vedou k fixaci poruchy. Patří k nim strach, deprese, anticipační tenze (úzkost z očekávání selhání erekce), osobnostní rysy a konflikty v partnerském vztahu – partnerský sexuální nesoulad (6, 10). Psychogenní ED se vyskytuje ve dvou vrcholech: u mužů mezi 21. až 30. rokem života a mezi 41. až 50. rokem života (11). Příčiny psychogenní ED Strach z očekávání: úzkost z očekávaného výkonu se objevuje u mladého muže poté, co nedosáhl erekce. Muž ztratí sebevědomí, zaměří se na svůj penis, zabývá se pouze sebou, ztrácí zájem o partnerku a sexuální vzrušení se vytrácí. Úzkost vyvolá zvýšení hladiny adrenalinu v krvi, působení vazokonstrikce znesnadňuje dosažení erekce. Negativní emoce se ukládá v mozku, vzniká bludný kruh a problém se v horizontu času zhoršuje. Osobnost muže: úzkostní, nejistí, bázliví muži, se sklonem k sebepozorování, mající nízké sebevědomí se sklony k pocitůmméněcennosti, muži hypochondričtí a muži zaměření na výkon. Muži s nedostatečnými sexuálním zkušenostmi se mohou při sexu se zkušenější ženou cítit nejistí, což může vyústit v selhání erekce. Odlišná sexuální orientace: žena není apetovaný objekt – nejčastěji u homosexuality nebo pedofilie. Řada mužů spontánně o např. homosexualitě nehovoří. Je třeba se ptát na obsah sexuálních snů a fantazií. Faktory související se vztahem a partnerkou: komunikační problémy, nedostatek sebedůvěry, ztráta sexuálního zájmu, závažné konflikty. Není snadné zjistit, zda problém v sexualitě má příčinu v narušeném vztahu, nebo zda je vztah narušen z důvodu sexuálního problému. Sexuální dysfunkce žen mohou vést k rozvoji sexuálních dysfunkcí u mužů a totéž platí i naopak. Na vzniku psychogenní ED se podílí nekonzumovaný vztah, dlouhá, nucená sexuální abstinence muže (nemoc či úmrtí partnerky). Partnerské problémy v nesexuálních oblastech života vedoucí ke stresu: konflikty při výchově dětí, sociálně-ekonomické problémy rodiny, absence vzájemného porozumění a tolerance. Psychické poruchy: deprese – nezbytné je odlišit, zda je deprese příčinou nebo důsledkem poruchy erekce; neurózy, zejména úzkostné, poruchy osobnosti, únava, exhausce. U 50–70% mužů s depresí se projevuje ED, způsobena samotným onemocněním, ale i vlivem užívaných léků. Situační faktory: společné bydlení s rodiči a obava z vyrušení při sexu, společná ložnice s dětmi, obava z nákazy sexuálně přenosnou chorobou, strach z gravidity. Traumatizující zážitky z minulých sexuálních vztahů. Absence sexuální výchovy, restriktivní sexuální výchova v důsledku morálních či náboženských postojů, zneužívání v dětství. Nový fenomén jako příčina psychogenní ED je pornografie. U abuzérů pornografie se objevuje selektivní porucha erekce, muž má kvalitní erekci při masturbaci, při sledování pornografie, ale v part-
www.psychiatriepropraxi.cz e11 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Psychogenní erektilní dysfunkce PSYCHIATRIE PRO PRAXI nerském sexu selhává. Někteří mladí muži, často z ostychu, z obavy ze selhání, ztrácejí zájemo sex s partnerkou. Neumí se seznamovat, dobývat ženu, nevěří si, obávají se odmítnutí partnerkou, toto vše vede ke konzumaci pornografie, při které je jednoduché sexuální vybití, muže nikdo nehodnotí, nesoudí, nemusí podávat „výkon“. A pornografie se tak stává pro některé mladé muže jedinou variantou sexuálního vybití. Sexuální výchova na školách a osvěta by měla vést k obnovení přirozené, partnerské sexuality (7, 9, 10, 11). Patofyziologie psychogenní ED Erekce je parasympatický děj. Za patogenezi psychogenní ED je nejčastěji označována zvýšená aktivita sympatiku a inhibice uvolňování neurotransmiterů. Tímto mechanismem je narušen klíčový moment erekce, kterým je relaxace hladkého svalstva topořivých těles. Každá negativní emoce, která ruší prožitek sexuálního vzrušení, nebo která snižuje vzrušivost či sexuální touhu, může způsobit selhání erekce (10). Klasifikace Psychogenní ED dle Guidelines EAU (Doporučení Evropské urologické společnosti) Generalizovaný typ: např. nedostatek vzrušivosti a poruchy sexuální intimity. Situační typ: např. problémy související s partnerem či zaměřením se na výkon (5). Podle Kratochvíla rozlišujeme dva typy poruchy: První typ poruchy se objevuje u mladých mužů při zahájení sexuálního života. Reflex erekce je tlumen negativními emocemi – strachem, úzkostí, obavou ze selhání, kritickým sebepozorováním a zaměřenímna výkon. Tyto negativní emoce erekci ruší, neúspěch vyvolává strach z dalšího selhání, obavy, úzkost a očekávaný neúspěch tlumí sexuální vzrušení a tlumí genitální reakci. Bludný kruh se uzavírá. Druhý typ poruchy se objevuje v pozdějším sexuálním životě muže. Podněty, které dříve dostačovaly k navození erekce, přestávají být účinné. Vlivem je snížené působení partnerky jako erotogenního podnětu vlivem stárnutí, sexuálního stereotypu či neshod v nesexuálních oblastech partnerského života. Spolupodílí se snižující se rigidita erekce u stárnoucího muže. Porucha erekce se fixuje stejným mechanismem jako u prvního typu – obava ze selhání – sebepozorování – selhání (11). Diagnostika Anamnéza Odběr anamnézy je velmi důležitý. Stanovení diagnózy psychogenní ED pak není obtížné. Pro psychogenní ED je typický obvykle náhlý začátek, spojení s traumatizujícím zážitkem (př. ztráta zaměstnání, úmrtí v rodině, ekonomické problémy), vyčerpáním, konfliktem ve vztahu apod. Muž udává výskyt kvalitních ranních a/nebo nočních erekcí. Erekce dostatečné rigidity je při masturbaci, s jinou partnerkou/partnerem, s různými podněty (7, 8, 9, 10).
www.psychiatriepropraxi.cz e12 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Psychogenní erektilní dysfunkce PSYCHIATRIE PRO PRAXI Vyšetření V rámci diferenciální diagnostiky realizujeme komplexní vyšetření muže: somatosexuální, kardiologický a neurologický statut, provádíme krevní testy – vyšetřujeme krevní obraz, jaterní a ledvinové funkce, hladinu glykemie, lipidový profil, vyšetřujeme močový sediment, stanovujeme hormonální profil – TST (testosteron), TSH (thyreotropin), PRL (prolaktin). U mužů nad 40 let vyšetřujeme PSA (specifický prostatický antigen). V indikovaných případech doporučujeme provedení bicyklové ergometrie, ultrazvukového vyšetření penisu, dopplerovské vyšetření penilních tepen ve flacidním stavu a po aplikaci vazoaktivní látky (7). Psychiatrické a psychosociální hodnocení Pokud je klinická indikace, tak by pacienti s psychiatrickými poruchami měli být odesláni k psychiatrovi. Problémy s duševním zdravím jsou často spojené s ED; nejvíce je to patrné u deprese, úzkostných poruch a při stresu. Je třeba monitorovat faktory vztahu: nespokojenost s partnerem, nedostatečná komunikace mezi partnery, pocity emočního odcizení při sexu. Zjišťujeme styl myšlení a očekávání v oblasti sexuality a sexuální výkonnosti. Tato očekávání vyplývají z norem a stereotypů sexuality sdílených danou kulturou. Očekávání a zdůraznění vysoké sexuální výkonnosti u mužů vede k úzkosti ze sexuálního výkonu a působí jako rušivý element vedoucí k fixaci poruchy erekce. Pozornost je třeba věnovat nerealistickým očekáváním týkajících se nejen mužského sexuálního výkonu, ale i velikosti pohlavního údu. Negativně působí pocity viny ze selhání a nízký stupeň sebeúcty (5). Léčba psychogenní ED Podle Guidelies EAU je prvním krokem v léčbě psychogenní ED psychoterapie (5). Psychoterapie v sexuologii má v Čechách dlouhodobou tradici a zázemí zvláště díky profesorovi Stanislavu Kratochvílovi. Jejímu širšímu využití v praxi brání předevšímmenší znalost níže uvedených metod a schopnosti terapeutů je praktikovat. Je třeba zdůraznit, že výsledky uvedených metod jsou velmi dobré a praxí mnohokrát ověřené (12). Edukace a racionální psychoterapie Z našeho psychoterapeutického vedení pacienta s psychogenní ED by mělo přirozeně vyplynout, že: sex není o cíli, jde o cestu…, ze sexu by se neměla vytratit radost, hravost a potěšení, sex by neměl být o výkonu a stresu. Prvním krokem je informovat pacienty o psychologických a fyziologických procesech podílejících se na sexuální reakci. Edukace musí být srozumitelná, jasná. Konzultace s pacientem by měla být diskuzí o očekáváních a potřebách pacienta a jeho sexuální partnerky. Lékař by se měl ubezpečit, že pacient porozuměl interpretaci výsledků diagnostických testů a navrhovanému způsobu léčby (5). Edukace a racionální psychoterapie spočívá v objasnění příčiny poruchy erekce, vyvrácení obavy z vážné nemoci a podpoře sebedůvěry. Nemocného ujistíme o fyziologickém somatickém nálezu (penis, varlata, ochlupení), zdůrazníme schopnost ranní a/nebo noční erekce.
www.psychiatriepropraxi.cz e13 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Psychogenní erektilní dysfunkce PSYCHIATRIE PRO PRAXI Podpoříme důležitost budování sexuálního vztahu se vstřícnou, empatickou partnerkou, nevhodné je u těchto mužů „testování“ schopností dosáhnout erekce u náhodných známostí. ED vede k narůstání napětí mezi partnery, vzniku úzkosti nejen u muže, ale i jeho partnerky, proto je důležitá partnerská komunikace. Ta však často vázne, protože muž se stydí za svůj handicap. Není nezbytná účast partnerky v ordinaci, očekáváme však její compliance. Je známou skutečností, že ED u partnera vede ke vzniku funkční sexuální dysfunkce i u partnerky (snížení sexuální touhy, porucha vzrušivosti, neschopnost dosáhnout orgasmu, ztráta satisfakce). Řada mužů tají před partnerkou návštěvu u sexuologa. Jejich rozhodnutí respektujeme (7, 9, 10). Psychosexuální poradenství a terapie, párová, manželská terapie Párová sexoterapie je indikována u párů s dobrou compliance. Osvědčuje se podpora nekoitální aktivity a na přechodnou dobu zákaz koitu a zákaz jednoznačného zdůrazňování falické komponenty sexu. Zvláště u párů, kde i žena trpí sexuální dysfunkcí, je vhodný sexoterapeutický nácvik dle Masterse a Johnsonové, modifikovaný Kratochvílem. Páry se dostavují jednou týdně na sezení k terapeutovi. Na každém sezení dostanou od terapeuta úkol, při dalším sezení se vyhodnotí plnění instrukcí z minulého sezení a zadávají se nové instrukce. Cílem je vést pár k postupnému sexuálnímu sbližování krok za krokem. Pár se učí vnímat pocity vzájemné tělesné a duševní blízkosti, ztrátě sexuálního studu, projevení kreativity postupně přes necking, petting, nekoitální stimulaci až k dosažení koitu. Sezení bývá obvykle deset (11). Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) je zaměřena na změnu dysfunkčních vzorců chování ovlivňujících ED. KBT je účinnou metodou k odstranění či modulaci narušených kognitivních schémat. Některé techniky zahrnují identifikaci spouštěčů, které předcházejí obtížím s erekcí, kognitivní restrukturalizaci dysfunkčního stylu myšlení, učení se zvládání dovedností zaměřených na řešení erektilních obtíží a emočních symptomů s tím spojených (12). Kognitivně-behaviorální psychoterapie jako kombinovaný psychologický přístup spolu s použitím inhibitorů PDE5 přináší maximální terapeutický efekt (5, 13, 14). Další možnosti psychoterapie prováděné erudovaným psychoterapeutem: dynamická, hypnoterapie, relaxační metody Dynamická psychoterapie je tzv. „odkrývající“ psychoterapie. Cílem je objasnění příčin vzniku funkční sexuální poruchy s ohledem na prožité konflikty, vztahy, zážitky, životní události a jejich souvislosti, které negativně ovlivnily sexuální funkce muže. Tyto konflikty a zážitky si pacient nemusí uvědomovat, avšak ovlivňují jeho sexuální fungování. Dynamická psychoterapie pojímá sexuální poruchu jako orgánový projev neurózy. Pracuje s postavením muže v rodině, za důležité považuje jeho pořadí mezi sourozenci či to, zda je jedináček, vztah k matce, postavení otce v rodině, identifikace s mužskou rolí. Ozřejmuje vliv prvních sexuálních zkušeností, sexuální výchovy, postoji k masturbaci, vlastnímu tělu – „syndrom malého membra“, možné zkušenosti se sexuálním zneužíváním. Dynamickou psychoterapii provádí speciálně vyškolený terapeut.
www.psychiatriepropraxi.cz e14 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Psychogenní erektilní dysfunkce PSYCHIATRIE PRO PRAXI Hypnoterapie může být prováděná pouze zkušeným terapeutem. První sezení jsou zaměřena na vsugerování v hypnóze muži to, co bylo obsahem racionální psychoterapie, posílení stenických postojů a sebevědomí. Další sezení jsou zaměřena na erekci, ke které by nemocný neměl přistupovat jako k úkolu nebo nutnému výkonu, naopak by se měl oddat příjemnému prožívání sexuálního aktu s partnerkou. V rámci posthypnotické sugesce je možné nemocnému vsugerovat, že jeho pohlavní úd bude před stykem i po celou dobu soulože tvrdý a pevný. K doprovodným metodám patří užití relaxačních metod, jako je např. autogenní trénink. Roli hraje trénink sebepoznání a sebeprosazení. Autogenní trénink J. H. Schultzeho slouží k nacvičení relaxace navozením pocitu tíhy, tepla, klidného tepu, dechu autosugestivními formulkami. Specifickou autosugestivní formulkou může být „úd se zvětšuje, je pevný, tvrdý“ a formulka k navození sebedůvěry „jsem silný muž, moje erekce bude vždy tvrdá a styk úspěšný“. Sebepoznání a sebeprosazení vychází z předpokladu, že strach ze sexuálního selhání může být součástí strachu z jakéhokoli selhání v nesexuální oblasti. Z těchto důvodů se provádí nácvik v sociálních dovednostech formou skupinové psychoterapie (11, 12, 13, 14). Farmakoterapie v léčbě psychogenní ED Prvním krokem ve farmakoterapii psychogenní ED je užití inhibitorů PDE5, které představují pomoc, jak rozetnout bludný kruh úzkosti a očekávaného selhání erekce, úspěšně realizovaný koitus vede ke zvýšení pacientova sebevědomí. Důležité je muže edukovat o nutnosti sexuální stimulace a hlavně vést ho k trpělivosti, protože je třeba šesti až osmi podání k ověření efektu léčby inhibitory PDE5. Nezbytné je vytestovat účinnou dávku, i u psychogenní ED může být účinná až nejvyšší doporučená dávka, např. u sildenafilu 100mg. U velmi úzkostných mužů je vhodnější pravidelné podávání nízkodávkovaného tadalafilu 5mg jednou denně. U mužů, kteří nechtějí užívat pravidelně léky a zvládnou načasovat podání léku hodinu před sexuální aktivitou, předepisujeme sildenafil, vardenafil nebo avanafil, delší vylučovací poločas má tadalafil. Pokud efekt perorální farmakoterapie není dostatečný, indikujeme topický či intrakavernózně aplikovaný alprostadil (15). Komplikace psychogenní ED Psychogenní EDmůže být izolovaná, nebo diagnostikujeme kombinaci poruchy erekce s dalšími sexuálními problémy: sníženou sexuální touhou, předčasnou či retardovanou ejakulací (10). Komplikace diagnostiky a léčby psychogenní ED ED může být první klinickou manifestací endoteliální dysfunkce/aterosklerózy. Proto nesprávně stanovená diagnóza psychogenní ED u muže s organickou příčinou poruchy erekce, nejčastěji při KVO, může mít pro nemocného fatální následky. Non-compliance nemocného může vést k předčasnému ukončení léčby případně migraci k dalším terapeutům. U nemocných, u kterých aplikujeme psychoterapii, hrozí přenos, protipřenos, reciproční působení negativních afektů, fixace na terapeuta. Při párové sexoterapii může u asynchronního páru a méně motivované partnerky dojít k rozpadu partnerského svazku. U farmakologické léčby ED komplikace nevybočují z běžně popisovaných nežádoucích účinků léčby. U perorální léčby inhibitory PDE5 to
www.psychiatriepropraxi.cz e15 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Psychogenní erektilní dysfunkce PSYCHIATRIE PRO PRAXI jsou nejčastěji zarudnutí v obličeji, bolest hlavy, dyspepsie, kongesce nosní sliznice, u tadalafilu svalová bolest. U aplikace topického alprostadilu se setkáváme s pálením či bolestí penisu, u intrakavernózních injekcí PGE1 patří k nejčastějším nežádoucím účinkům bolest při aplikaci, hematom v místě vpichu, méně častá je prolongovaná erekce, priapismu a fibróza topořivých těles. Prevencí je postupné vytestování účinné dávky PGE1 v ordinaci lékaře a pečlivý nácvik autoaplikace (15, 16). Doporučení a závěr Psychogenní ED představuje asi 20% všech případů poruch erekce. Postihuje častěji mladší muže, dva vrcholy výskytu psychogenní ED jsou od 21 do 30 let a od 41 do 50 let. Důležitá je diagnostika a diferenciální diagnostika s cílem vyloučení organické etiologie, zvláště kardiovaskulární. Léčba předpokládá dobrou compliance nemocného a podporu jeho partnerky. Vyjma párové sexoterapie netrváme na účasti partnerky v ordinaci, její podpora a vstřícnost je však při léčbě nezbytná. Základem léčby je racionální psychoterapie s edukací, vyzvednutím fyziologického somatosexuálního nálezu a fungování (reflexní erekce) muže, objasněním a vysvětlením psychogenní příčiny, navození podpory, sebedůvěry a zvýšení sebevědomí postiženého muže. Párová sexoterapie je velmi vhodná u párů, kde i žena trpí sexuální dysfunkcí. Vyžaduje dobrou compliance. Psychoterapeutické metody jako kognitivně-behaviorální terapie, dynamická psychoterapie či hypnoterapie musejí být prováděny speciálně vyškoleným psychoterapeutem. Psychoterapie je dlouhodobý proces, vyžaduje dobrou compliance. Podpůrnou roli hraje tréninková psychoterapie, především Schultzeho autogenní trénink či trénink sebeprosazení. Prvním krokem ve farmakoterapii psychogenní ED je užití inhibitorů PDE5, které představují pomoc, jak rozetnout bludný kruh úzkosti a očekávaného selhání erekce, úspěšně realizovaný koitus vede ke zvýšení pacientova sebevědomí. Pokud perorální léčba není účinná, indikujeme topickou či intrakavernózní léčbu alprostadilem. Kognitivně-behaviorální psychoterapie jako kombinovaný psychologický přístup spolu s použitím inhibitorů PDE5 přináší maximální terapeutický efekt. Autorka prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno žádnou společností. LITERATURA 1. Gratzke C, Angulo J, Chitaley K, et al. Anatomy, physiology and patophysiology of erectile dysfunction. J Sex Med 2010: 445–475. 2. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, et al. Impotence and its medical and psychosexual correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994; 151: 54–61. 3. Fisher WA, Eardley I, McCabe M, et al. Erectile dysfunction is a shared sexual concern of couples I: couple conception of ED. J Sex Med 2009; 6(10): 2746–2760. 4. Corona G. Petrone L, Mannucci E, et al. Assessment of the relational factor in male patients consulting for sexual dysfunction: the concept of couple sexual dysfunction. J Androl 2006; 27: 795–801. 5. Salonia C, Bettocchi J, Carvalho G, et al. Guidelines EAU on Sexual and Reproductive Health 2020. https://uroweb.org/guideline/sexual-and-reproductive-health/. 6. Breza J. Erektilné poruchy: Osveta Martin 1994. 7. Šrámková T. Poruchy sexuality u somaticky nemocných a jejich léčba. Grada-Publishing 2013. 8. Zvěřina J. Lékařská sexuologie. Schering Pharma Praha 1994. 9. Daneš L. Sexuální dysfunkce u mužů. In: Fiala L, Zvěřina J. Moderní postupy v sexuologii. 1. vydání. Praha: Mladá fronta 2019; Edice postgraduální medicíny, s. 12–23. ISBN 978– 80–204–5513–0.
www.psychiatriepropraxi.cz e16 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Psychogenní erektilní dysfunkce PSYCHIATRIE PRO PRAXI 10. Zvěřina J. Psychogenní erektilní dysfunkce. Kardiol Rev Int Med 2014; 16(4): 298–301. 11. Kratochvíl S. Sexuální dysfunkce, 3. doplnění a aktualizované vydání: Grada Publishing Havlíčkův Brod 2008. 12. Janáčková L. Psychoterapie v sexuologii. In: Fiala L. a Zvěřina J. Moderní postupy v sexuologii. 1. vydání. Praha: Mladá fronta, Edice postgraduální medicíny 2019: 196–201. ISBN 978–80–204–5513–0. 13. Tress W, Krusse J, Ott J. Základy psychosomatické péče. Portál Praha 2007. 14. Vymětal J. Lékařská psychologie. Portál Praha 2003. 15. Šrámková T. Psychogenní erektilní dysfunkce. In: Zámečník L. Praktická andrologie dospělých. Praha: Mladá fronta 2010: 88–93. Aeskulap. ISBN 978–80–204–2020–6. 16. Šrámková T. Sexuologie pro zdravotníky. Galén 2015. ISBN: 978–80–7492–162–9.
www.psychiatriepropraxi.cz e17 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Úzkostné poruchy a jejich léčba PSYCHIATRIE PRO PRAXI Úzkostné poruchy a jejich léčba Ivana Tašková Psychiatrická nemocnice Bohnice, Praha Ústav aplikované farmacie, Farmaceutická fakulta Masarykovy univerzity, Brno Úzkostné poruchy jsou velmi často se vyskytující skupinou psychických poruch. Některým typem úzkostné poruchy onemocní během svého života až 15 % populace. Mezi nejčastější typy úzkostných poruch patří sociální fobie, panická porucha, generalizovaná úzkostná porucha, smíšená úzkostně depresivní porucha, agorafobie, specifické fobie a posttraumatická stresová porucha. Terapie úzkostí by měla být komplexní. Spolu s farmakoterapií zde má své nezastupitelné místo i psychoterapie. K farmakoterapii úzkostných poruch se používají anxiolytika, látky náležící do několika skupin léčiv. Mezi jejich zástupce patří antidepresiva, benzodiazepiny, nebenzodiazepinová anxiolytika, sedativní antihistaminika, některá antiepileptika, případně antipsychotika a betablokátory. Jedná se o různorodou skupinu léčiv, jejichž účinnost se liší podle typu úzkostné poruchy. Lékem první volby bývají antidepresiva ze skupiny SSRI. Pacient s úzkostí vyžaduje při dispenzaci léčiva v lékárně citlivou komunikaci. Důležitá je podpora compliance, edukace o účinku jednotlivých psychofarmak a upozornění na závislostní potenciál benzodiazepinů. Klíčová slova: úzkostné poruchy, farmakoterapie, antidepresiva, dispenzace. Treatment of anxiety disorders Anxiety disorders are a very frequent group of mental disorders. Up to 15 % of the population experience some type of anxiety disorder during their lifetime. The most common types of anxiety disorders include social phobia, panic disorder, generalized anxiety disorder, mixed anxiety KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: PharmDr. Ivana Tašková, ivana.taskova@bohnice.cz Psychiatrická nemocnice Bohnice Ústavní 91, 182 01 Praha 8 Převzato z: Prakt. lékáren. 2021; 17(4): 207–212 Článek přijat redakcí: 3. 9. 2021 Článek přijat k publikaci: 3. 11. 2021
www.psychiatriepropraxi.cz e18 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Úzkostné poruchy a jejich léčba PSYCHIATRIE PRO PRAXI depressive disorder, agoraphobia, specific phobias, and post‑traumatic stress disorder. Anxiety therapy should be comprehensive. Along with pharmacotherapy, psychotherapy plays essential role here. Anxiolytics are used for the treatment of anxiety disorders. The spectrum of anxiolytic drugs includes antidepressants, benzodiazepines, non‑benzodiazepine anxiolytics, sedative antihistamines, some of the antiepileptics, or antipsychotics and beta‑blockers. Their effectiveness varies according to the type of anxiety disorder. SSRI antidepressants are usually the drugs of choice in the treatment of anxiety. An anxious patient requires sensitive communication when dispensing the drug in pharmacy. Emphasis should be placed on compliance support, education about individual psychotropic drugs and warning of the dependence potential of benzodiazepines. Key words: anxiety disorders, pharmacotherapy, antidepressants, dispensation. Použité zkratky: BB – betablokátory BZD – benzodiazepiny CYP – cytochrom P450 GAD – generalizovaná úzkostná porucha (generalized anxiety disorder) IPLP – individuálně připravované léčivé přípravky KBT – kognitivně‑behaviorální terapie OCD – obsedantně‑kompulzivní porucha (obsessive compulsive disorder) PTSD – posttraumatická stresová porucha (posttraumatic stress disorder) RIMA – reverzibilní inhibitory monoaminooxidázy A SNRI – inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu SSRI – selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu st. p. – stav po TCA – tricyklická antidepresiva VGCC – napěťově řízené kalciové kanály (voltage‑gated calcium channels) ZZS – zdravotnická záchranná služba Úvod Úzkostné poruchy jsou velmi často se vyskytující skupinou psychických poruch, dříve označovanou jako neurózy. Některým typem úzkostné poruchy onemocnění během svého života až 15 % populace (1). Charakteristický je pro ně právě dominující výskyt úzkostné symptomatiky, která se objevuje záchvatovitě nebo je přítomna stále (2). Úzkost jako taková je přirozená emocionální a somatická reakce, kterou známe všichni. Patologickou se stává, pokud trvá příliš dlouho, vyskytuje se velmi často nebo její výskyt nebo intenzita nejsou přiměřené situaci, která ji vyvolala. K lékaři pacienta často nepřivede vědomí, že trpí úzkostnou poruchou, ale většinou přichází pro obtěžující doprovodné tělesné příznaky, jako bušení srdce, pocení, návaly do hlavy, nevolnost, svírání na hrudi, mravenčení končetin aj. (3, 4). Mnohdy se stává, že takový pacient ujde dlouhou cestu zdravotnickým systémem (návštěvy pohotovosti, kontakty ZZS, opakovaná vyšetření), než je odkázán se svými obtížemi do rukou psychiatra.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=