www.psychiatriepropraxi.cz 28 SDĚLENÍ Z PRAXE Agitovaný a agresivní pacient v neuropsychiatrii: umíme pracovat i s nefarmakologickými postupy? PSYCHIATRIE PRO PRAXI rova mobilu (Niklová et Moree, 2021) či výhružka stížností, byla důvodem k tomu, že se v médiích během pandemie covid-19 objevovaly titulky „devět z deseti zdravotníků je obětí násilí“ (Denik. cz, 2021) a nárůstem násilí a sebevražednosti také argumentovali odpůrci lockdownu. Naše studie naopak prokázaly, že vážné fyzické násilí ve společnosti během covidu kleslo (Pišl et al., 2022; Pišl et al., 2023). Významně klesl během COVID 19 též počet vražd (143, 130, a 105 v letech 2019, 2020 a 2021) v kontrastu s 279 vraždami v r. 2000 a 173 v r. 2010. Také sebevražednost byla v těchto letech nejnižší v historii měření (kolem 1200 úmrtí ročně). Považujeme ale za pravděpodobné, že narostla frustrace. Důležité je to proto, že intervence k prevenci frustrace jsou diametrálně odlišné od intervencí k prevenci a zvládání násilí (viz níže). Termínům souvisejícím s násilím rozumíme konzistentně s našimi předchozími pracemi (Vevera et al., 2018) tak, jak jsou uspořádány v tabulce 1. Stranou výzkumu i klinického hodnocení zatím zůstávají bezprostřední příčiny vzniku násilí. To je chyba, protože násilí vzniklé například pod vlivem bludů vyžaduje jinou intervenci než zlostný výbuch po sdělení závažné diagnózy, nebo zamítnutí pacientovy žádosti o propuštění, cigaretu či vycházku. Místo hledání skutečných důvodů agrese se často používá pouze hlavní diagnóza pacienta, např. Alzheimerova choroba či psychotická porucha. To je chyba. Naše práce zjistila, že i u nově přijatých pacientů s psychotickou poruchou byla čtvrtina násilných útoků způsobena poruchou kontroly impulzů s konkrétním vnějším spouštěčem, např. zamítnutí žádosti (Nichtova et al., 2020). Akutní neklidová medikace však tuto etiologii nezohledňovala. Tak docházelo k situacím, kdy pacient rozčilený zamítnutím žádosti o propuštění, byl místo deeskalace medikován haloperidolem a diazepamem i. m., což je i nadále nejčastěji užívaná, ale chybná medikace (Vevera et al., 2014). Podobně podle našich zkušeností u pacientů s organickými poruchami dochází místo behaviorálních úprav (např. režimu spánku, stravy a jejího typu, času a způsobu hygieny, orientace a zabezpečení oddělení) k navyšování antipsychotické a hypnotické medikace. Základní intervencí k zajištění bezpečí personálu i pacienta je deeskalace. Skládá se ze tří složek – vyhodnocení situace, komunikace a taktiky vyjednávání (Tab. 2). Vyhodnocení Vyhodnocení situace znamená schopnost posoudit, co se děje, proč se to děje a co se asi bude dít dále a navrhnout odpovídající intervence. Informace Důležité je získat co nejrychleji anamnestické informace a s jejich pomocí se pokusit odhadnout, v jakém stadiu konfliktu se pacient nachází (Tab. 3). Tab. 1. Definice termínů souvisejících s násilným chováním Agrese Chování, které směřuje k dosažení vytyčeného cíle a projevuje se záměrným poškozováním nebo omezováním jiné osoby nebo věci. Jedná se o chování, které má vědomý cíl nebo účel. Násilné chování Patologická agrese, jejímž cílem je záměrně někoho poškodit. Jedná se o fyzicky agresivní chování, jako např. bití, kopání, strkání, házení předměty, používání zbraně a vyhrožování jejím užitím. Do této definice nezařazujeme násilí proti vlastní osobě, agresivní sny, fantazie a plány. Neklid Stav zvýšené pohybové aktivity, která přechází od mírných forem, jako je zvýšená gestikulace, přešlapování, podupávání, až po výrazný celkový neklid, kdy jedinec bezcílně pobíhá a aktivně zasahuje do okolí. Agitovanost Vystupňovaná forma neklidu, doprovázená celkovou motorickou aktivací. Neklid i agitovanost jsou doprovázeny pocitem vnitřního neklidu. Antisociální chování V angloamerické literatuře se jedná o termín charakterizující chování sahající od verbální agrese až po násilné chování doprovázené nedostatkem empatie. Pasivní agresivita Chování aktivně znemožňující dosažení rozumného kontaktu nebo vytyčených cílů. Frustrace Psychický stav, který vzniká v důsledku zamezení uspokojení potřeby nebo dosažení cíle. Verbální agrese Verbální agresí rozumíme vyhrožování a urážky. Mohou, ale nemusí být doprovázeny agitovaností. Hostilita Negativní, nepřátelský, zatrpklý postoj jedince k jinému jedinci nebo k více lidem, nemusí se ale projevovat násilím. Ke kvantifikaci lze použít škálu PANS. Tab. 2. Shrnutí tří složek deeskalace a jejích zásad Vyhodnocení situace Dostatečný čas a vhodný prostor (možnost pomoci a úniku). Informace o příčinách a souvislostech (ty často souvisí s frustrací z omezení práv, pocity bezmocnosti, ohrožení). Odehrává se v našem teritoriu, můžeme se na ni připravit. Zajištění času, soukromí, citlivá demonstrace převahy . Riziko agresivní reakce: při bolesti, vyšší teplotě a hluku. Hledáme příčiny. Ty často souvisejí s frustrací z omezení práv, pocity bezmoci a ohrožení. Často nepochopeným důvodem agrese je snaha překonat úzkost nebo hájit svou důstojnost. Komunikace Neverbální komunikace Registrace neverbálních signálů pacienta – prodromální ideatorní a verbální agrese. Kontrolujeme své vlastní emoce. K agresi dochází v centru „našeho“ teritoria a naše agresivní reakce (obvykle verbální) je tím značně facilitována. Kontrola vlastního postoje, osobního prostoru pacienta, zevních stimulů (redukce rušivých podnětů) Vstřícnost, klid, jednání vsedě. Verbální komunikace Nedat impulzivní odpověď. Klidná mluva a tónina; eliminace příkazů a emočně nabitých slov, důsledná absence hodnotících soudů. Souhlaste, kdekoliv to jde. Nejkrásnější slovo je „ano“. Nejošklivější „ne“. Slovní sdělení maximálně jednoduché, srozumitelné a jednoznačné, vedené jediným profesionálem. Vyjádření empatie; nevyvracet přímo poruchy myšlení a vnímání, nenutit pacienta k zásadním rozhodnutím, čas na rozmyšlení. Vysvětlujeme a popisujeme smysl prováděných intervencí (např. „Snažíme se vám pomoci, pane Nováku, podáme vám lék na zklidnění.“). Při vystupňování neklidu ukončit hovor. Vyjednávání Asertivní jednání. Odpovídáme na otázky, jejichž cílem je získání informací bez ohledu na to, jak neslušně jsou formulovány. Konfrontaci měníme na diskuzi. Poskytněte možnost volby. Ta činí z pacienta partnera. Např. „Pane Nováku, musím vám podat lék. S jakými léky máte lepší zkušenosti?“ Pokud nenaleznete shodu, pokuste se odvést pozornost („Určité musíte mít žízeň...“). Pokud má pacient předmět sloužící jako zbraň, je lepší žádat ho, aby ji odložil na neutrální místo spíše, než aby ji odevzdal personálu.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=