PSYCHIATRIE PRO PRAXI / Psychiatr. praxi. 2023;24(1):32-36 / www.psychiatriepropraxi.cz 34 SDĚLENÍ Z PRAXE Je to obsesivní zaujatost pro genderové téma u dívky s Aspergerovým syndromem, nebo genderová dysforie? nejvíce odpovídalo preferovanému pohlaví. Transsexuální identita by měla trvat alespoň dva roky – nesmí být projevem duševní poruchy (zejména schizofrenie) ani nesmí být sdružena s intersexuální, genetickou nebo chromozomální abnormalitou (1). Diagnostický a statistický manuál duševních poruch DSM 5 (české vydání z roku 2015) uvádí termín genderové dysforie u dospívajících a dospělých a genderová dysforie u dětí. Genderovou dysforii lze charakterizovat jako pocit subjektivně vnímané nepohody, která souvisí s neshodou mezi pohlavní (genderovou) identitou na jedné straně a vlastní pohlavní rolí a biologickým pohlavím na straně druhé. Transsexualita pak představuje nejvýraznější formu genderové dysforie (2). Nová Mezinárodní klasifikace nemocí MKN11 (uvedená v platnost počátkem roku 2022) již diagnostickou kategorii Porucha pohlavní identity nezmiňuje. Uvádí termíny Genderová inkongruence v adolescenci a v dospělosti a Genderová inkongruence v dětství a přesouvá je z kapitoly duševních poruch do kapitoly poruch souvisejících se sexuálním zdravím (3). Tím se odstraňuje stigma pojící se s diagnózou duševní nemoci, ale zároveň je těmto jedincům nadále umožněn přístup k léčbě. Podobně MKN-11 již neuvádí jako samostatnou duševní poruchu Aspergerův syndrom, ale sdružuje ho spolu s dětským autismem a atypickým autismem pod diagnózu Porucha autistického spektra. Přesto ale pro názornost tuto poruchu blíže rozvedu. Aspergerův syndrom lze stručně definovat jako neurovývojovou poruchu charakterizovanou větším či menším stupněm narušení reciproční sociální komunikace a přítomností omezených, repetitivních vzorců myšlení a chování. Typické jsou obsesivní zájmy o určité téma či objekt. Sociálněkomunikační styl těchto jedinců je neobratný, často egocentrický. Zvláštnosti v řečovém projevu, sociálně a emočně nevhodné chování a neschopnost plnohodnotných sociálních interakcí přispívají k izolovanosti těchto dětí a dospívajících. Svůj hendikep si uvědomují a jsou svým neúspěchem v kolektivu vrstevníků frustrováni. Nezřídka trpí komorbiditami z oblasti úzkostných a depresivních poruch (4). Prezentovaná pacientka je třináctiletá dívka, která byla poprvé vyšetřena v mé pedopsychiatrické ordinaci ve věku dvanácti let. Důvodem vyšetření byly úzkosti, obsese, atypie v chování a suicidální ideace. Později byl u ní diagnostikován Aspergerův syndrom a podezření na genderovou dysforii. Anamnéza Pacientka je z úplné funkční rodiny. Rodiče jsou zdraví, pracují v oblasti informační technologie; má mladší zdravou sestru. Vztahy v rodině jsou harmonické. Pochází z fyziologického těhotenství, porod proběhl v termínu, záhlavím, během porodu byla kratší hypoxie. Apgar skóre bylo snížené 6-8-8. Porodní hmotnost měla 3 800 g a měřila 53 cm. Kojena byla šest měsíců. Trpěla atopickým ekzémem, který odezněl v předškolním věku. Samostatně začala chodit až po 1,5 roce. Vývoj řeči byl rychlý, logopedická péče nebyla potřebná. Denní a noční pomočování ustalo ve věku tří let. Prodělala běžné dětské nemoci. Podstoupila operaci nosních mandlí. První menstruaci měla v deseti letech. Hospitalizována byla pouze jedenkrát, a to na pediatrickém oddělení poté, co požila několik tablet Ibalginu v sebevražedném pokusu. Pedopsychiatrická péče tenkrát nenásledovala. Od raného dětství se u pacientky vyskytovaly různé atypie v psychomotorickém vývoji, v chování a v zájmech. Neustále měla potřebu mluvit, často se nejednalo o dialog, ale samomluvu. Ráda byla středem pozornosti. Pokud byla v tenzi, zvýrazňovaly se stereotypní pohyby palců horních končetin. Dále byla vždy přecitlivělá na určité zvuky. Pomaleji si osvojovala společenské rituály, například pozdravy. V mateřské škole často nereagovala na otázky a instrukce, žila ve svém fantazijním světě. Byla velmi kreativní, číst a psát uměla již ve čtyřech letech. V prepubertálním a pubertálním věku u ní byly nápadné proměnlivé specifické zájmy, často spojené se strachem, např. obdiv k Hitlerovi, zaujatost tématem koronaviru apod. V období kolem deseti let chtěla být Hitlerem, oblékat se jako on. Obdivovala ho, napodobovala ho, později tvrdila, že je do něj zamilovaná. O rok později tvrdila, že je zamilovaná do bývalého technika elektrárny Černobyl. V těchto svých tématech byla ulpívavá. Vždy byla velmi napjatá a zároveň podrážděná v době společenských událostí, jako byly různé rodinné oslavy, Vánoce apod. V mladším školním věku prožila ve škole šikanu, spolužáci se jí vysmívali a také ji fyzicky napadali. Cítila se izolovaná a nešťastná, trápilo ji, že nemá kamarády. Na svou první menstruaci reagovala sebevražedným pokusem, užila pět tablet Ibalginu. Tvrdila, že je nespokojená se svým tělem a že chce být kluk. Přitom chodila doma nahá a často si v zrcadle své tělo pozorně a obdivně prohlížela. Protože se svým chováním vždy od ostatních dětí lišila, rodiče byli na její výstřednosti zvyklí a nenapadlo je vyhledat dříve odbornou pomoc. V době, kdy rodiče s dcerou poprvé přišli do mé ordinace, se u pacientky již projevovaly obsese, kompulze a různé fobie a také sebevražedné úvahy. Pokud na něco myslela, musela to nahlas zopakovat. Opakovaně obtahovala v psaném textu písmena, kliky otvírala nohou. Byla zaujata tématem genderové dysforie, stále si o problematice četla na internetu. Cítila se být chlapcem, poprvé si to prý uvědomila asi v jedenácti letech. Měla potřebu o tom psát na sociálních sítích, zmiňovala tam svá životní traumata a popisovala své sebevražedné pokusy, které zveličovala a často i fabulovala. Matka proto kontrolovala její online komunikaci. Rodiče vyhověli přání dcery a oslovovali ji chlapeckým jménem, což ji částečně zklidnilo. Stále si ale myslí, že dceřina urputnost v prosazování změny pohlaví a zaujatost tématem genderové dysforie je opět jen její potřeba poutat na sebe pozornost a že její transgender přesvědčení není pravdivé. Rodiče uvedli, že pokud je jejich dcera ve stresu, často mluví o sebevraždě, ve škole se sebepoškozuje kružítkem. Vždy se velmi dobře učila, a to s minimální námahou. Prospěch na víceletém gymnázium měla a má výborný. Psychiatrické vyšetření pacientky První vyšetření proběhlo v době, kdy jí bylo dvanáct let. Měla rozvinuté ženské sekundární pohlavní znaky, vážila 57 kg, měřila 168 cm, měla dlouhé vlnité vlasy. Ještě než usedla, popisovala své problémy: „Začalo to v roce 2021 a asi měsíc trvá zhoršení. Když píšu, tak se snažím písmena zahladit, začárat, otravuje mě to a zdržuje. Musím si nahlas říci myšlenku, nad kterou myslím. Mám tendenci rovnat věci, hlavně v noci před spaním, a zdržuje mě to od spaní. Ve škole se stydím mluvit. Léky jsem spolykala po hádce s mámou, bála jsem se, že mě zavře do léčebny. Mám smutné nálady. Chtěla bych být kluk. Dříve mě bavilo programování a psaní příběhů, nyní nemám do ničeho chuť. Ty nepříjemné věci mě tíží. Většinu dne jen ležím v posteli a koukám do stropu nebo
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=