www.psychiatriepropraxi.cz / Psychiatr. praxi. 2023;24(1):32-36 / PSYCHIATRIE PRO PRAXI 35 SDĚLENÍ Z PRAXE Je to obsesivní zaujatost pro genderové téma u dívky s Aspergerovým syndromem, nebo genderová dysforie? jsem na mobilu. Také mě baví zpívat. Psala jsem příběhy o bezpohlavních miminkách, o holce, jak si hledá kluka. Líbí se mi holky, líbily se mi již ve školce. Třeba jsem se zamilovala do holky, která je 3 000 let mrtvá, je to faraonka Nefertiti. Občas se zamiluji i do kluků.“ Status praesens psychicus: Orientována byla všemi kvalitami, verbální kontakt navazovala bez obtíží. Oční kontakt byl snížený. Patrná byla tenze, která se projevovala motorickým neklidem, překotností v řeči, čímž se její verbální projev stával občas méně srozumitelný. Emoční doprovod byl místy nepřiléhavý. Zřejmé byly různé fobie, zejména sociální fobie. Smyslové vnímání subjektivně vnímané jako zesílené, jinak bez psychotických symptomů. Myšlení bylo souvislé, bez bludů a paranoidity, dominovaly ovšem měnlivé obsese, rigidní zaujatost určitým tématem. Bohatá fantazie. Při zvýšeném intrapsychickém napětí byly v popředí stereotypní pohyby palců horních končetin, kompulzivní rituály. Nálada byla proměnlivá v závislosti na situaci: ve školním období subdepresivní až depresivní, o prázdninách v normě. Ve stresu byly časté suicidální ideace, suicidální verbalizace i tendence, výjimečně se také sebepoškozovala. Zřejmá byla nespokojenost s biologickým pohlavím, zejména s nepřítomností penisu. Intelekt byl orientačně v mírném nadprůměru, přítomny byly autistické rysy, osobnostní vývoj byl disharmonický. Diagnostikována byla obsedantně kompulzivní porucha, Aspergerův syndrom a susp. genderová dysforie. Z důvodu dominující úzkostné symptomatiky byla zahájena léčba Asentrou, postupným navyšováním na denní dávku 150 mg. Při dalších několika kontrolách bylo patrné zlepšení nálady, vtíravé myšlenky kolem znečištění vymizely, ale snížila se potřeba spánku, proto byla dávka Asentry redukována na denní dávku 100 mg. Do popředí psychopatologického obrazu se dostal obsesivní zájem o transgenderovou problematiku, kterou byla pacientka zcela pohlcena. Nechala se ostříhat, chodila chlapecky oblečená, mluvila o sobě v mužském rodě a byla ráda, pokud to okolí včetně mě akceptovalo. Bujné poprsí si ale nestahovala. Ve škole se jí snažili vyjít vstříc i učitelé a začali ji oslovovat chlapeckým jménem. Často si ale s výkyvy nálad a nepřiměřeným chováním pacientky nevěděli rady a žádali pomoc od rodičů. Ode mě žádali doporučení, jak k žákyni přistupovat. Později se přihodilo, že nezvládla posměch spolužáků a na Facebook napsala, že se chce zabít. Pacientce bylo umožněno několikaměsíční individuální domácí vzdělávání. Stav, který prožívala, pacientka popsala slovy: „Chtěl bych mít klučičí pohlavní orgány, mít vousy, hluboký hlas. Na prsou mi nezáleží. Nejdůležitější je pro mě penis. Sebevražedné pokusy jsem měl z důvodu přemíry učení. Zkoušel jsem polykat léky, dusit se, škrtit se apod. Mám se špatně. Všichni mi říkají, že plastické operace mě budou bolet do konce života, došlo mi to, a tak jsem to vzdal. Je to ale pro mě nutné, ta operace, a proto jsem se rozhodl umřít. Jsem přesvědčen, že raději umřu, mám strach z těch operací, ale zároveň chci sám sebe přesvědčit, že je chci. Nemám emoce, před tím jsem se chtěl zabít, pak jsem se zamiloval a pak zase odmiloval a znovu zamiloval – a pak jsem zjistil, že má druhá zamilovanost nežije, a tak nemám nyní emoce. Škola je nyní důvod mých sebevražd. Například pokud se musím učit matematiku, dostanu záchvat, mám fobii z matematiky a nesnáším chodit do školy. Škola je těžká a stresující. Radost mi nedělá nic. Radost mi dělá moje holka, která je mrtvá. Přijdu si naprogramovaně. Vidím béžové příšery, hubené…“ Z důvodu sebevražedných proklamací, fobií a opětného narůstání obsesí byl k dosavadní medikaci přidán Kventiax a postupně navyšován až na dávku 100 mg podávaných v jedné tabletě večer před spaním. Psychologická vyšetření První psychologické vyšetření pacientky proběhlo ještě před zahájením pedopsychiatrické léčby. Porucha autistického spektra se jevila tehdy jako nepravděpodobná. Zjištěn byl disharmonický osobnostní vývoj s nápadnostmi i v oblasti sexuálního vývoje. Kontakt s realitou nebyl závažně narušený, nebyly přítomny známky závažných poruch myšlení. O rok později proběhlo další psychologické vyšetření se zaměřením zejména na diagnostiku Poruchy autistického spektra. Užity byly metody CARS a ADOS 2. Bodové hodnocení CARS bylo 32 bodů – tj. toho času podporuje podezření na přítomnost PAS. Bodové hodnocení ADOS 2: hrubý skór = 9 bodů, vážený skór = 6 bodů, výsledky svědčily pro PAS. Vzhledem k symptomatice, kde dominují jádrové příznaky potíží v sociální interakci, a k dlouhé historii repetitivního chování, dále i vzhledem k anamnesticky referované verbální zdatnosti se přikláním k dg. Aspergerova syndromu lehkého stupně. Dále jsou zřejmé velmi dobré intelektové schopnosti, je osobnostně introvertní, s bohatým vnitřním prožíváním, osobnostní vývoj s rysy emoční nestability. Anamnesticky suicidální jednání, vyrovnávání se s událostí opět sociálně nepřiměřenou repetitivní verbalizací. Emočně‑sociální nezralost. Vícečetná symptomatika svědčící pro přítomnost Aspergerova syndromu lehkého stupně. Od jedenácti let genderová dysforie. Emočně pacientka navázaná na rodinu, sourozenecká rivalita. Rodinné prostředí je podnětné, podporující, se zájmem o řešení problémů jejich dítěte. Zaznamenané zvláštnosti ve své hloubce splňují kritéria pro diagnózu Aspergerova syndromu lehkého stupně. Dívka absolvovala skupinovou psychoterapii pro adolescenty. Vystupovala zde jako chlapec a všichni včetně terapeutů to respektovali a oslovovali ji chlapeckým jménem. Hned v úvodu vyjádřila přání, že by ráda slyšela příběhy druhých, aby se jimi mohla inspirovat. Mluvila o tom, že se chce zabít, nebo popisovala myšlenkové procesy, kterými si prochází v souvislosti s poznáváním svojí sexuální identity. Pro ostatní byl mnohdy její způsob interpretace matoucí, protože o těchto věcech mluvila s lehkostí a určitým odosobněním, vlastně až s humorem a celkově nepřiléhavě. Mluvila o tom, jak je pro ni náročné navazovat s lidmi bližší kontakt (naživo i online). Druhý ročník víceletého gymnázia zvládla s výborným prospěchem, domácí vzdělávání během posledních měsíců školního roku ji zklidnilo, byla spokojená. S blížícím se novým školním rokem se opět objevovaly úzkosti, které popsala slovy: „Všeho se bojím, barev, odstínů barev, tvarů, zvuku. To mi dělá stres, intenzivní. Také mám obsese. Abych si užil nějakou hru, tak musím udělat určité pohyby, např. abych hrál určitou hru na počítači, musím si perfektně umístit sluchátka, plynule a bez zadrhávání mačkat klávesy, jinak si hru neužiju. Bojím se změn.“ Dělá ti v životě něco radost? „Mám hodně věcí, které bych chtěl dělat, ale nemůžu např. točit video na YouTube, potřebuji léky, které mě oblbnou, abych nedokázal cítit pocity… Je otravné, že si mě pletou s holkou. Největší radost by mi udělalo, kdyby zmizel ten pocit intenzivního stresu. Koupu se
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=