PSYCHIATRIE PRO PRAXI / Psychiatr. praxi. 2023;24(1):37-44 / www.psychiatriepropraxi.cz 38 SDĚLENÍ Z PRAXE Možnosti využití některých prvků ACT při provádění KBT – teorie, zkušenosti z praxe a kazuistika Terapie přijetí a odhodlání Terapie ACT (čte se jako „akt“) je označovaná za existenciální, humanistickou, a na všímavosti založenou KBT. Jedná se o transdiagnostický, nelineární typ terapie, která se zaměřuje na podporu šesti vzájemně propojených psychologických procesů (tzv. hexaflex). Cílem podpory těchto procesů je zvýšit psychickou pružnost (flexibilitu) klienta tak, aby byl více všímavý vůči přítomnému okamžiku, otevřený vůči všemu, co se v něm děje, uměl rozlišovat, jaké obsahy jeho mysli jsou užitečné ve vztahu k jeho hodnotám, uměl si vytvořit zdravý odstup od neužitečných bolestných myšlenek, přijímal prožívané emoce takové, jaké jsou, a odhodlaně dělal to, na čem mu v životě záleží. Důležitým aspektem ACT je také soucit k sobě, který je součástí všech šesti procesů ACT (3, 4). Primárním cílem ACT tedy není zmírnění příznaků klienta (to je považováno za vedlejší efekt), ale to, aby klient jednal v souladu se svými hodnotami i přesto, že se v jeho mysli objevují různé prožitky, např. emočně nepříjemné myšlenky1 apod. – z tohoto hlediska je ACT významně behaviorálním přístupem v psychoterapii. ACT terapeut (stejně jako KBT terapeut) klade důraz na vytvoření kvalitního terapeutického vztahu, ke klientovi přistupuje aktivně, s maximálním respektem, partnersky a rovnocenně. V rámci ACT se při práci s klienty zhusta využívají různé metafory, zážitková cvičení a často se pracuje s děním tady a teď (to je rovněž typické pro KBT). Do současnosti bylo provedeno více než tisíc randomizovaných kontrolovaných studií, které se zaměřovaly na účinnost ACT. Efektivita ACT byla prokázána např. u úzkostných poruch, deprese, obsedantně kompulzivní poruchy, psychóz, chronické bolesti (5, 6). Zkušenosti s kombinací KBT a ACT v naší terapeutické praxi V rámci naší individuální a skupinové práce s dospělými klienty, které trápí různé úzkostné a úzkostně depresivní problémy (7), využíváme KBT společně s některými prvky ACT. Z našich 1 Myšlenkou se v ACTu míní jakýkoliv kognitivní proces, tedy myšlenka, přesvědčení, fantazie, vzpomínka, představa, různé kognitivní aspekty nutkání aj. Podle ACT je myšlení vždy spojené s emocemi a tedy neexistuje emoce bez myšlenky (Harris, 2021). 2 Terapeut může klientovi s hledáním ochranného významu jeho nepříjemných myšlenek, představ nebo vzpomínek pomoci, ale musí znát jeho osobní minulost a rozumět ji v konceptu KBT (tzv. vývojová konceptualizace případu). 3 Viz níže, kap. Cestující v autobuse. prozatímních zkušeností, resp. ze zpětných vazeb klientů vyplývá, že ACT může klasickou KBT obohatit mj. ve třech oblastech: pojetím mysli jako „nástroje pro řešení problémů“ konceptem, resp. technikami pro odstup od emočně „horkých“ myšlenek zaměřením na životní hodnoty, resp. odhodlaného jednání klienta Mysl jako užitečný nástroj pro řešení problémů V modelu ACT je lidská mysl pojímaná jako „užitečný nástroj k řešení problémů, který jen dělá svou práci, plní určitý účel“ a snaží se tak člověka chránit tím, že mu poskytuje důležité informace. Během evoluce se mysl vyvinula tak, aby automaticky vyhledávala, připomínala a řešila různá faktická i potenciální životní nebezpečí. Ve vnějším světě jsme díky naší mysli často schopni různé problémy efektivně vyřešit. Ovšem v našem vnitřním emocionálním světě se použití tohoto praktického nástroje často míjí účinkem, protože když nám mysl připomíná různé bolestné vzpomínky, negativní sebehodnocení, katastrofické scénáře apod., analyzuje je a „vrtá“ se v nich s cílem je „vyřešit“ a zbavit se jich jako něčeho nežádoucího, tak nám nepomáhá žít přítomný život a soustředěně dělat to, co v danou chvíli potřebujeme a na čem nám záleží. Naopak, analyzování a snaha potlačovat emočně nepříjemné myšlenky naše emoční utrpení z dlouhodobého hlediska zesiluje. ACT v této souvislosti někdy používá metaforu nafouknutého balónku, který chce člověk zatlačit pod vodu, ale tato snaha ho stojí mnoho energie a ponořený balónek stejně dříve či později vyplave nad hladinu a u člověka se jako negativní „přidaná hodnota“ objeví pocity bezmoci a zlosti na sebe, že ve svém úsilí selhal. V této spojitosti výsledky výzkumů prokazují, že snaha potlačovat nechtěné myšlenky vede k opaku, tedy ke zvýšení jejich frekvence a emoční intenzity (8). Mnozí naši klienti sdělují, že díky výše uvedené metafoře snáze tolerují a přijímají své emočně „horké“ myšlenky, protože mysl vnímají jako nástroj, který zdědili od svých předků, jako nástroj, který nelze vypnout a který je chce z principu ochránit, i když jeho snaha je v oblasti emočního utrpení často kontraproduktivní. Aby byla tato metafora pro klienty účinná, je podle našich zkušeností důležité, aby každý jeden klient porozuměl tomu, jaký konkrétní ochranný význam mají jeho specifické negativní myšlenky zrovna pro něj2. Např. klientku s agorafobií, kterou zúzkostňují katastrofické scénáře spojené s jízdou metrem, tyto představy chrání před znovuprožitím silné paniky, kterou zažila před půl rokem. Zjednodušeně řečeno, mysl této klientce říká „Nechoď tam, kde jsi trpěla, protože budeš znovu stejně trpět“. V pomyslném integrovaném modelu KBT a ACT je tedy možné mysl metaforicky pojímat jako auto, které funguje vesměs dobře, ale fungovalo by lépe a bylo by pro člověka užitečnější, kdyby se některé jeho součástky vyměnily za lepší (KBT) a ještě k tomu by se člověk naučil více tolerovat a přijímat hlasité spolucestující3, kteří mu stále něco říkají, a tak by se lépe soustředil na cestu před sebou (ACT). Odstup od emočně „horkých“ myšlenek Podle ACT nejsou žádné myšlenky problémové samy o sobě. Problematický vliv začnou mít až tehdy, pokud se s nimi klient ztotožní, tedy je jimi „chycen na háček“ a považuje je za opravdovou realitu, a následně na ně rigidně reaguje, např. kognitivní analýzou nebo reaktivním pozorovatelným, často vyhýbavým a emoční úlevu způsobujícím chováním, kde toto chování nekoresponduje s životními hodnotami klienta (4). ACT terapeut nezkoumá u klienta (na rozdíl od klasické KBT) pravdivost jeho myšlenek, ale jen jejich užitečnost ve vztahu k chování, které je pro klienta důležité v danou chvíli a souvisí s jeho hodnotami. Pokud nejsou myšlenky v tomto ohledu užitečné, učí se od nich klient kognitivně odstoupit, tj. získat nad nimi určitý „zdravý“ nadhled, díky čemuž je schopen tyto myšlenky přijímat jako to, co opravdu jsou, tedy produkty mysli, které mohou, ale nemusí být pravdivým odrazem reality.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=