www.psychiatriepropraxi.cz / Psychiatr. praxi. 2023;24(1):37-44 / PSYCHIATRIE PRO PRAXI 39 SDĚLENÍ Z PRAXE Možnosti využití některých prvků ACT při provádění KBT – teorie, zkušenosti z praxe a kazuistika Cílem kognitivního odstupu (defúze, angl. defusion) není emočně nepříjemné myšlenky nemít (to se může stát, ale je to jen jakýsi bonus). Cílem je „poodstoupit“ do modu „pozorovatele“ či „všímajícího si já“ a vytvořit mezi myšlenkami a sebou určitý prostor. Klient se tak nenechá „chytit na háček“ svých nepříjemných myšlenek a nereaguje automatickými (reaktivními) vzorci jednání, které ho často vzdalují od toho, co je pro něj smysluplné a důležité, ale pomocí určitého odstupu, jež je důsledkem cílené práce s pozorností a představivostí, si zvýší svou psychickou pružnost, tzn. že si snáze uvědomí své důležité hodnoty a v souladu s nimi se následně i zachová. Z mnoha technik, které se v rámci ACT pro nácvik kognitivního odstupu využívají a které zmiňuje např. R. Harris (4), se nám v terapeutické praxi osvědčují tři: Spuštění kotvy, Všímání si filmu a Cestující v autobusu. Spuštění kotvy Spuštění kotvy čili metoda ACE se skládá ze tří fází. První fází A (acknowledge) je uznání (všimnutí si a pojmenování) toho, co se právě teď děje v klientovi; tj. jeho myšlenky, emoce, tělesné reakce. Tyto prožitky si v duchu nebo nahlas pojmenuje, např. „Cítím zlost“ nebo „Mám myšlenku, že jsem udělal chybu“. Druhou fází C (connect) je propojení s tělem, např. všímavé dělání tělesných pohybů nebo naladění se na fyziologické procesy, třeba na dech a jeho všímavé, zvídavé pozorování, kde se v těle dech odehrává a jaké fyziologické počitky jsou s ním spojené. Ve třetí fázi E (enagage) klient rozšiřuje svou pozornost pomocí smyslů do okolního prostředí tak, že si všímá a v duchu nebo nahlas popisuje to, co vidí, slyší, čeho se dotýká. Nakonec lze přidat i vědomé rozhodnutí klienta, čemu (jaké aktivitě) se chce právě teď, popř. v nejbližší době věnovat. R. Harris (4) doporučuje klientům tuto techniku trénovat pravidelně a v době, kdy nejsou pod vlivem silného ztotožnění, aby si ji mohli dobře osvojit a poté využívat v situacích, kdy pociťují výraznější emoční nepohodu. Výše uvedenou techniku jsme modifikovali a obohatili o další prvky ACT. Po edukaci klientů o hlavních východiscích ACT, včetně „mysli jako 4 R. Harris (2021) popisuje 13 cvičení na přijetí emocí, včetně pojmenování a zpředmětnění emoce. nástroje na řešení problémů“, ji v naší terapeutické praxi využíváme následovně: Klient si přiloží otevřenou ruku na obličej, vědomě si vybaví nějakou emočně nepříjemnou a zároveň neužitečnou myšlenku (představu, vzpomínku apod.), maximálně se s ní ztotožní (cca 1 minuta) a vystaví se průvodním emocím a tělesným reakcím (tj. eliminace vyhýbání se prožitku podle ACT). Terapeut klienta požádá, aby pojmenoval své právě prožívané emoce a tělesné reakce, a klienta vyzve, aby si v místech, kde v těle cítí nejsilnější odrazy prožívaných emocí, představil nějaký předmět (obrazec, tvar) – jedná se o jeden ze způsobů (tzv. zpředmětnění) nácviku přijímání emocí podle ACT4 – naši klienti popisují, že si představují např. „horkou cihlu v břiše“, když prožívají silný strach spojený s tlakem v žaludku, „černohnědé ocelové koule přivázané řetězy na nohou“, když prožívají bezmoc aj. Následně terapeut klienta vede k tomu, aby si uvědomil, že jeho momentální prožitek je přirozenou reakcí na danou situaci, protože podobné prožitky se objevují u všech lidí (normalizace a oprávněnost prožitku), aby si uvědomil, že tímto prožitkem chce mysl klienta chránit (připomenutí mysli jako nástroje pro řešení problémů a uvědomění si, před čím konkrétně chce mysl chránit konkrétního klienta), a aby klient uznal, že nad momentálním děním v mysli a v těle nemá kontrolu. Poté klient otevře oči a obrátí svou pozornost k tělu, smyslům (tj. druhá fáze a třetí fáze metody ACE, viz výše) a vědomě se rozhodne, kam chce zaměřit svou pozornost v nejbližších chvílích. Dále terapeut požádá klienta, aby odhadl míru kognitivního odstupu od emočně nepříjemné myšlenky tím, že ruku původně umístěnou na obličeji přidrží na určitém místě v určité vzdálenosti od hlavy. Pokud klient žádný odstup nevnímá, existují minimálně dvě možnosti. KBT terapeut může tuto skutečnost s klientem zkoumat a společně vytvářet hypotézy, proč tomu tak je (např. hledání pozitivních důsledků vyplývajících z daného ztotožnění). ACT terapeut toto nezkoumá, protože podle ACT zde hrozí riziko, že tento proces u klienta povede k analytické paralýze. ACT terapeut u klienta tuto skutečnost s laskavým porozuměním normalizuje, uzná oprávněnost klientových myšlenek a povzbudí ho k vyzkoušení jiných technik, které by pro něj mohly být přínosnější. Na závěr cvičení si klient myšlenku, se kterou se ztotožňoval, napíše na papír a ten si vloží do kapsy, aby si mohl připomínat, že má kontrolu nad svým pozorovatelným chováním a může odhodlaně jednat v souladu se svými hodnotami i tehdy, když se v jeho mysli objevují emočně nepříjemné myšlenky. Toto cvičení naši klienti provádí v rámci individuální i skupinové KBT, je jim zadáváno za domácí úkol, a tuto strategii se učí využívat v běžném životě, když si všimnou, že jsou ztotožnění s neužitečnými a emočně „horkými“ myšlenkami – pokud tuto strategii pro odstup využijí, odmění se podle svého menu odměn. Klienti na metodě kognitivní defúze mj. oceňují efekt dosaženého odstupu pomocí zaměření na tělo nebo popisováním (v duchu či nahlas) toho, co vidí, slyší, cítí a čeho se dotýká jejich tělo. Často také zmiňují, že tato technika zabraňuje tomu, aby jejich úzkost zesílila a prodloužilo se její trvání. Všímání si filmu Všímání si filmu je technika, pomocí které se klient učí své intruzivní myšlenky (vzpomínky, představy apod.), s nimiž má tendenci se ztotožňovat, vnímat jako film, který sleduje v kině. Už samotný proces zvědomování těchto kognitivních obsahů a jejich pojmenování umožňuje klientům získávat nad svým prožíváním určitý nadhled. V první fázi si klient svůj film stručně pojmenuje podle sebe nebo podle názvu skutečných filmů, popř. knih. Příkladem je klientka, která se často ztotožňovala se svými myšlenkami ohledně minulosti typu „Už se nikdy nebudu cítit tak dobře jako dříve“ a svůj film si pojmenovala „Už nikdy nic“. Jiná klientka se ztotožňovala s negativním sebehodnocením „Špatná a nemožná“ a svůj film si nazvala „Zoufalá Lucie“. Těhotná klientka na skupině zmiňovala nedávnou událost, kdy neovládla svou zlost a uhodila svého psa, což bylo spouštěčem jejího katastrofického scénáře do budoucnosti, kdy si představovala, jak nebude schopná ovládat svou zlost směrem k očekávanému dítěti – její film měl název „Terorizující matka“.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=