PSYCHIATRIE PRO PRAXI / Psychiatr. praxi. 2023;24(1):37-44 / www.psychiatriepropraxi.cz 40 SDĚLENÍ Z PRAXE Možnosti využití některých prvků ACT při provádění KBT – teorie, zkušenosti z praxe a kazuistika Ve druhé fázi provádění této metody se klient učí před právě v mysli „promítaný film“ vkládat frázi „Všiml/a jsem si, že mi teď v hlavě zase běží film s názvem…“, čímž míru odstupu ještě více zesiluje, resp. samotný obsah filmu má menší vliv na subjektivní prožívání klienta i přesto, že film samotný se nemění (obsah zůstává stejný). Cestující v autobuse Tato metafora popisuje mysl klienta jako autobus a všechny jeho myšlenky, emoce, tělesné počitky apod. jako cestující, kteří se v něm vezou. Klient je řidičem autobusu, který se snaží řídit směrem, který je určován jeho životními hodnotami a představuje pro něj smysluplný, naplněný život. Do autobusu nastupují a vystupují z něj různí pasažéři (imaginární i faktické osoby), které si klient sám pojmenuje a přidá k nim výroky, kterými mu „kecají“ do řízení (3). Naši klienti uvádí, že pasažéry jejich autobusů jsou např. Posera („Nabouráš“), Busy týpek („Nestíháš“), Bývalá přítelkyně Dáša („Ublížil jsi mi“), Frajírek libovej („Jedeš parádně, nikdo na tebe nemá“), Mácha („Jsi plný lásky“), Syn Patrik („Mám tě rád, tati“). Jedna klienta zmiňovala, že v jejím autobuse sedí mnoho osob, které má spojené s minulými zážitky, kdy prožívala intenzivní emoce křivdy, zrady, odmítnutí. Jiná klienta sdělovala, že na předním sedadle u řidiče sedí její zamračená a rozhořčená matka, která stále řve „Jsi odporná! Nikdy nic nedokážeš!“ – tato klientka si v rámci procesu zesilování míry odstupu (již samotná představa cestujících v autobusu vytváří odstup) od křičící matky navíc představovala, že na sedadle, kde sedí matka, kolem ní různě poskakují a tančí různě velká a různými barvami světélkující písmena, z nichž jsou složené kritické výroky matky. Kognitivní restrukturalizace a odstup Kognitivní restrukturalizace je účinnou a často využívanou metodou v KBT. Tato metoda je založená na identifikaci automatických negativních myšlenek, zpochybnění jejich domnělé pravdivosti a přeformulování do vyváženější a pravdivější podoby, která zmírňuje původní emoční odezvu (9). V této oblasti je jeden z hlavních rozdílů mezi ACT a KBT. ACT totiž nezkoumá pravdivost myšlenek, protože tato procedura může podle ACT přispívat k „analytické paralýze“, jenž zesiluje emoční nepohodu a bývá důsledkem kontraproduktivního vnitřního dialogu v mysli klienta a to zejména tehdy, když se klient snaží emočně nepříjemných myšlenek úplně zbavit - podle ACT emočně nabité myšlenky z mysli zmizí (jako bonus) jen tehdy, když je klient přestane „nechtěně“ přiživovat svou pozorností, nikoliv když dělá vše pro to, aby se jich aktivně zbavil. ACT zkoumá pouze užitečnost myšlenek a to ve vztahu k naplňování životních hodnot klienta. Pokud v tom klientovi nějaké myšlenky brání, tak se od nich učí poodstoupit, aby byl psychicky pružnější odhodlaně dělat to, na čem mu záleží, a to i s negativními myšlenkami, nepříjemnými emocemi a tělesnými počitky. Z našich zkušeností založených na výpovědích klientů vyplývá, že kognitivní restrukturalizace je obvykle metodou dostatečně účinnou a je tak z našeho pohledu metodou první volby. Nicméně u klientů komplikovaných, často „zacyklených“ v kontraproduktivních kognitivních analýzách nebo u klientů s OCD má tato metoda své limity a poté je alternativou právě nácvik odstupu podle ACT. Rovněž jsme si v praxi ověřili, že kognitivní restrukturalizaci a metody odstupu také lze v mnoha případech úspěšně, i když odděleně kombinovat. V této souvislosti využíváme metaforu „koní a poníků“, která říká, že v mysli se objevuje mnoho divokých koní, tedy přehnaných a emočně „horkých“ negativních myšlenek, které lze zmírnit, resp. „zkrotit“ a zmenšit pomocí kognitivní restrukturalizace do podoby poníků. Nicméně i tito poníci se v mysli stále budou objevovat a nelze se jich úplně zbavit - klient se ovšem může naučit tyto poníky lépe tolerovat a přijímat pomocí různých technik odstupu. Životní hodnoty a odhodlané jednání podle ACT Životní hodnoty v pojetí ACT vyjadřují to, jak člověk žije, když žije smysluplným životem. Již bylo zmíněno, že cílem různých technik v ACT není primárně zmírnění symptomů klienta (které ovšem často nastává jako vedlejší efekt). Hlavním cílem ACT je pomoci klientům vyjasnit si, co je pro ně v životě opravdu důležité, jakým člověkem chtějí v hloubi srdce být a jak by měl vypadat jejich život, za kterým by se na jeho konci mohli ohlédnout s pocitem smysluplnosti a naplnění (10). Takový život v sobě odráží vědomí toho, co má pro klienta ten největší význam, i když to pro něj v danou chvíli nemusí být právě ta nejjednodušší varianta a může zažívat utrpení související s různými úzkostnými či úzkostně depresivními symptomy. V tomto ohledu ACT navazuje na humanistickou a existenciální terapii, zejména pak na logoterapii. V souladu s behaviorální tradicí však akcentuje především pozorovatelné chování, tedy podle ACT tzv. odhodlané jednání. ACT terapeut pomáhá klientovi vyjasňovat jeho hodnoty (např. „Pomáhání druhým“), ale důležitějším cílem je zvědomování konkrétního zjevného chování klienta, které vede k naplňování jeho hodnot, a povzbuzování klienta k tomu, aby toto chování realizoval, i když je někdy spojené s nepříjemnými myšlenkami a emocemi, např. v případě expozic, behaviorálních experimentů, behaviorální aktivizace. V konečném důsledku odhodlané jednání v souladu s hodnotami vnáší do klientova života pocit naplnění, vitality a snižuje míru jeho zaměřenosti na psychické potíže. Pro terapeutickou práci s hodnotami se v rámci ACT využívají různé postupy, např. specifické strategie dotazování, různé dotazníky (např. Valued Living Questionnaire-2, Personal Values Questionnaire), hodnotový terč (Bull’s ‑Eye Values Survey), klientům se předkládají karty s nadepsanými hodnotami, nebo klienti v rámci domácího cvičení sledují své běžné aktivity a všímají si pocitu smysluplnosti při jejich provádění – emoční prožívání spojené s hledáním hodnot nemusí být vždy intenzivní, někdy jsou emoce spojené s hodnotami spojené spíše s náklonností než láskou, spíše se spokojeností než s nadšením, a obdobně bolest, která může vést k uvědomování si vlastních hodnot, nemusí být hlubokým smutkem, ale spíše neurčitým pocitem neklidu a nebo odcizení (10). Od stanovených hodnot poté klienti ve spolupráci s ACT terapeutem odvozují související zjevné chování a cíle, kterých chtějí v rámci svých hodnot dosáhnout (4, 10). Cílem procesu zvědomování individuálních hodnot klienta, potažmo cílů a odhodlaného chování, není ovšem to, aby si klient z terapeutického sezení odnesl pojmenované vlastní hodnoty, ale to, aby porozuměl důležitosti tohoto tématu, aktivovat v sobě upřímný zájem o tuto oblast, a aby se toto téma oslovovalo v dalším terapeutickém procesu (10).
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=