www.psychiatriepropraxi.cz / Psychiatr. praxi. 2023;24(1):37-44 / PSYCHIATRIE PRO PRAXI 41 SDĚLENÍ Z PRAXE Možnosti využití některých prvků ACT při provádění KBT – teorie, zkušenosti z praxe a kazuistika J. LeJeune aj. B. Luoma (10) rozlišují mezi hodnotami a hodnotovými oblastmi. Hodnoty popisují vlastnosti chování, jedná se o kombinaci sloves a příslovcí, tedy co chceme dělat a jak, např. pečovat o své děti vytrvalým a laskavým způsobem. Kdežto hodnotové oblasti (např. manželství, rodičovství, přátelé a společenský život, práce, oddech a zábava, tělesná péče o sebe apod.), na které se zaměřují různé dotazníky, jsou jen jakýmisi dějišti, v nichž se hodnoty uskutečňují. Máme za to, že v oblasti hodnot je mezi KBT a ACT také určitý rozdíl. KBT se primárně zaměřuje na odstranění, nebo zmírnění úzkostných symptomů (např. vyhýbavého chování), kdežto ACT v první řadě cílí na povzbuzování klienta, aby odhodlaně jednal v souladu se svými hodnotami navzdory možné přítomnosti různých symptomů. V této spojitosti KBT není jistě jediným psychoterapeutickým přístupem, který se primárně soustředí na symptomy. Je totiž celkem běžným předpokladem, že hlavním úkolem terapie je zmírňovat bolest, utrpení či symptomy (11). Tento předpoklad vychází mj. z toho, že nám naše kultura vštěpuje, že dobrý život znamená netrpět nebo že klíčem k dobrému životu je příjemný pocit (10). Za tím se často skrývá představa, že zmírněním nepohody a příznaků se klientům následně usnadní, aby žili smysluplným životem (12). Výzkumy ale naznačují, že aktivní jednání založené na hodnotách vede k vyššímu pocitu smysluplnosti a následně i ke zmírnění příznaků, nikoliv naopak (13). Možnosti využití tématu životních hodnot v konceptu KBT Z našich terapeutických zkušeností plyne, že koncept hodnot a odhodlaného jednání podle ACT je dobře slučitelný s modelem klasické KBT, kterou obohacuje o existenciální (transcendentální, spirituální) rozměr. O začlenění tématu hodnot do KBT se snažíme v následujícím schématu: 1. Edukace o významu hodnot v terapii 2. Edukace o hodnotách, odhodlaném chování a cílech a uvedení konkrétních příkladů 3. Zvědomování hodnot, odhodlaného chování a cílů Ad 1) Klientům vysvětlujeme, že pokud si vyjasní své hodnoty, související chování a cíle, tak pro ně bude snazší, resp. zvýší se jejich motivace uskutečňovat různé emočně náročné KBT metody, např. expozice, a navíc se sníží míra jejich zaměření na symptomy vyplývající z jejich psychických potíží. Ad 2) Klientům sdělujeme, že hodnoty jsou něco, pro co má smysl žít. Hodnoty mají k dispozici vždy – jedná se o trvale a v přítomnosti probíhající chování, kterému je klient ochotný se oddat a kde toto chování může mít různé formy podle toho, jak se klient chce chovat, nikoliv jak by se chovat měl – v této souvislosti často dáváme klientovi instrukci typu „Vybírejte nebo si sám své hodnoty formulujte s vědomím toho, že se to nikdo nedozví“. Hodnoty je prospěšné naplňovat umírněně a přiměřeně. Různé a individuální hodnoty mají různou důležitost (obvykle používáme škálu 0 až 3), během života se může měnit hierarchie hodnot a také může docházet ke konfliktům mezi hodnotami, resp. ke konfliktům mezi tím, kolik času chce klient té či oné hodnotě věnovat. Cíle se nachází vždy v budoucnosti a jedná se o určité mezníky či události na cestě v naplňování hodnot. Cílů klient může, ale nemusí dosáhnout, záleží na tom, jak si je vydefinuje ve vztahu k míře jeho kontroly nad jejich dosažením, např. muž, jehož hodnotou je „Být dobrým otcem“ může mít cíl „Vychovat ze svého syna slušného člověka“, nicméně nad naplněním tohoto dlouhodobého cíle má nižší kontrolu než nad menším a konkrétním cílem pro dnešek, např. „Nemít dnes večer, až půjdu spát, pocity viny, že jsem neudělal dost ve výchově svého syna na cestě k jeho dospělosti“ Odhodlané chování je pozorovatelné chování, kterým klient naplňuje své hodnoty a které může vést ke stanovenému cíli. Odhodlaným chováním vedoucím k výše uvedenému cíli muže‑otce potom může být „Jít svému synovi příkladem při řešení konfliktů, resp. nekřičet před synem na manželku, když se v něčem neshodneme, resp. mluvit laskavě s manželkou a nabízet konstruktivní návrhy na řešení problému“. V této souvislosti ACT zmiňuje, že každý den je nová šance pro chování vedoucí k naplňování důležitých hodnot. Konkrétním a zjednodušeným příkladem, kterým ilustrujeme rozdíl mezi hodnotou, chováním a cílem, je člověk, jehož hodnotou je „Ochrana zvířat“. Tuto hodnotu může každodenně naplňovat tím, že se stravuje potravinami neživočišného původu a zodpovědně se stará o svého psa (aktivní chování). Cílem takového člověka může být založení útulku pro opuštěné psy. Ad 3) Ke zvědomování hodnot, cílů a odhodlaného chování u našich klientů využíváme různé strategie. Obvykle používáme Seznam běžných hodnot (4), ve kterém je uvedeno 38 obecně a zjednodušeně formulovaných hodnot a do tohoto seznamu mohou klienti vpisovat i jiné hodnoty. Každou uvedenou hodnotu klient označí číslem 0, 1, 2 nebo 3 podle subjektivně pociťované důležitosti. Poté si vybere jednu ze svých nejdůležitějších hodnot a zamyslí se nad tím, jakým konkrétním chováním (činností) tuto hodnotu naplňoval minulý týden a jakým chováním by tuto hodnotu mohl naplňovat příští týden. Následuje sdílení a rozhovor s terapeutem. Tento postup je možné s klientem uskutečňovat přímo na sezení nebo klient může dané formuláře vyplnit za domácí cvičení. V rámci skupinové práce klienti sdílí své písemně zaznamenané výstupy v několika menších skupinkách a následně probíhá reflexe celého procesu s terapeuty ve velké skupině. Příklad rozhovoru, ve kterém terapeut klienta povzbuzuje a pomáhá mu ve vyjasňování si konkrétního odhodlaného chování a cílů ve vztahu k hodnotě „Přátelství“: Terapeut: „Výborně, vidím, že jste si dal velkou práci s přemýšlením o svých hodnotách. Tady vidím, že trojkou jste označil hodnotu „Přátelství: být přátelský, vstřícný a společenský vůči druhým lidem“. Myslíte, že byste mohl popřemýšlet o tom, jakým svým konkrétním chováním tuto hodnotu naplňujete nebo byste mohl naplňovat?“ Klient: „Mohlo by to být třeba to, že občas zavolám nebo napíši e‑mail kamarádům a zeptám se jich, jak se mají a jestli by třeba někdy nešli na pivo pokecat. Také často reaguji na zprávy, které si posíláme ve skupině na WhatsAppu.“ Terapeut: „Super, to je přesně ono. Jedná se vlastně o jakékoliv chování, které souvisí s komunikací nebo kontaktem s dobrými přáteli. Možná by pro vás mohlo být ještě užitečné, kdybyste si konkretizoval a napsal jména kamarádů, kteří jsou pro vás opravdu důležití, a s nimiž byste chtěl udržovat pravidelnější kontakt. Co myslíte?“ Klient: „Jo, to by šlo.“ Terapeut: „A co cíle v souvislosti s touto hodnotou. Napadá vás něco?“ Klient: „Říkal jsem si, že takový trochu vzdálenější cíl by mohla být moje oslava čtyřicetin, které
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=