PSYCHIATRIE PRO PRAXI / Psychiatr. praxi. 2023;24(1):37-44 / www.psychiatriepropraxi.cz 42 SDĚLENÍ Z PRAXE Možnosti využití některých prvků ACT při provádění KBT – teorie, zkušenosti z praxe a kazuistika mám asi za půl roku. Chtěl bych, aby tam přišli moji nejlepší kámoši, které jsem dlouho neviděl, třeba z gymplu, se kterými jsme vyváděli v mládí různé blbosti, a také kamarádi z fotbalu, který jsem hrával, když jsem ještě bydlel v Pardubicích. Terapeut: „Výborně. Vím, že na sobě hodně pracujete, což velmi oceňuji. Děláte různé expozice spojené s komunikací s druhými lidmi a jdou vám moc dobře. A chci se zeptat: Když se vám ta oslava povede uspořádat, tak tam také asi bude spousta příležitostí k expozicím. Jakou expozici byste tam mohl třeba udělat?“ Klient: „Už jen to, že o té akci mluvíme, ve mě vyvolává úzkost a běží mi mráz po zádech. Nevím, třeba bych mohl přede všemi říci, že jim děkuji, že přišli a že mi tím udělali radost.“ Terapeut: „Ano, třeba. Chápu, že máte z té oslavy obavy. Zkuste si, prosím, teď napsat myšlenky, které k Vašim obavám vedou. Později se k nim vrátíme a můžeme některé z nich společně restrukturalizovat. …Také si říkám, že je ještě dost času, a podle toho, jak na sobě pracujete, si dovedu představit, že nějaké vystoupení před lidmi na oslavě jistě zvládnete. Ale pojeďme se věnovat spíše tomu, co je tady a teď. Chci se zeptat: Myslíte, že byste nějaké chování spojené s touto hodnotou „Přátelství“ mohl využívat také pro odstup od negativních myšlenek?“ Klient: „Asi ano. Napadá mě, že když si všimnu, že mě na háček začínají chytat nějaké zúzkostňující myšlenky nebo představy, tak použiji techniku odstupu a půjdu dělat něco, co souvisí se zařizováním oslavy, třeba vybírat fotky, které bych tam lidem chtěl ukázat.“ Kazuistika Zuzaně je 22 let a je studentkou vysoké školy. Od 15 let se u ní objevují úzkostné stavy, které někdy přechází do panických záchvatů. Od 17 let trpí i občasnými depresemi a v současnosti užívá antidepresiva. Do terapie přichází kvůli intruzivním myšlenkám typu „Zradila jsem svého partnera. Jsem špatná partnerka“. Tyto myšlenky, které jsou spojené se silnými pocity viny a strachu z opuštění, ji napadají mj. v situacích, kdy je přítomný její partner Jirka. Aby si Zuzana od svých vtíravých myšlenek ulevila, tak se vyhýbá kontaktu s druhými muži, protože má sklon si důvěrnější hovor, drobný dotyk apod. s jiným mužem interpretovat jako projev nevěry a zrazování partnera. Také má tendenci se ujišťovat u svého přítele tím, že s ním mluví o svých myšlenkách, vyvrací mu jejich opodstatněnost a žádá od něj potvrzení, že ji má rád, i když ji tyto myšlenky napadají. Rovněž zvažovala, že se současným partnerem rozejde, protože jí to pomůže se zbavit vtíravých myšlenek. Během prezentování své autobiografie, kterou klientka zpracovala písemně za domácí úkol, mj. zmiňuje, že její matka prožila několik neúspěšných partnerských vztahů, kdy ji všichni muži opustili, včetně otce Zuzany, který momentálně pobývá v zahraničí a neprojevuje o Zuzanu zájem. Od dětství si Zuzana u své mámy všímá určité utrápenosti, plačtivosti a vzpomíná, jak jí máma opakovaně říkala, že s muži to je těžké, že se jim musí podřídit, jinak se na ni vykašlou. Během středoškolského studia měla Zuzana milostný vztah se svým učitelem Pavlem. Několik let musela tento vztah utajovat, protože to Pavel vyžadoval. Obával se odhalení vztahu, resp. následných problémů, které by mohl mít ve škole. Pro Zuzanu bylo toto několikaleté období velmi emočně náročné, žila s intenzivními pocity viny, že dělá něco špatného, a prožívala trvalý strach, aby neudělala chybu, což by mohlo vztah prozradit a Pavel by ji opustil – to se v závěru jejího středoškolského studia nakonec stalo, Pavel se se Zuzanou rozešel a ona zažívala silné pocity smutku, osamění a zoufalství. Z pohledu KBT si Zuzana na základě minulých zážitků (partnerský život její matky, vztah s Pavlem) vytvořila kognitivní schéma „Musím být perfektní, nesmím ve vztahu udělat chybu, jinak mě partner opustí“ a metakognitivní schéma „Nesmím mít špatné myšlenky související s partnerským vztahem, jinak jsem špatná partnerka“. Tato schémata se aktivovala ve stresujícím období, kdy chodila s Pavlem, projevovala se v situačně podmíněných intruzivních myšlenkách, které byly udržované a posilované vyhýbavým a zabezpečovacím chováním, resp. pozitivními důsledky tohoto chování, tj. úleva z vyhnutí se mužům, ujišťování se, že ji partner Jirka má rád, a laskavá a pečující pozornost partnera. Z pohledu ACT se Zuzana hlavně v přítomnosti partnera ztotožňovala s intruzivními myšlenkami (byla jimi „chycená na háček“), že není dobrá partnerka, protože Jirku zrazuje. Také se ztotožňovala s pravidlem „Nesmím mít špatné myšlenky“, což vedlo k tomu, že vtíravé myšlenky úporně potlačovala tím, že se snažila myslet na něco jiného, nebo si od nich ulevovala tím, že se u partnera ujišťovala. Těmto myšlenkám se snažila předcházet i tím, že se vyhýbala mužům (vyhýbání se prožitku nepříjemných myšlenek Spouštěč: Kontakt s Jirkou Pozitivní důsledky: Úleva Kontrola vztahu, že ji Jirka má rád Negativní důsledky: Pocity bezmoci a zlosti na sebe Posilování intruzivních myšlenek Nižší sebevědomí Zvyšující se podrážděnost Jirky Myšlenka: Zradila jsem Jirku Emoce: Vina (Strach z opuštění) Metakognice: Špatné myšlenky nesmím mít Emoce: Vina (Strach z opuštění) Tělesné reakce: Napětí v těle Pozorovatelné chování: Ujišťování u Jirky Obr. 1. Bludný kruh, resp. KBT průřezová konceptualizace psychických potíží Zuzany
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=