www.psychiatriepropraxi.cz / Psychiatr. praxi. 2023;24(1):37-44 / PSYCHIATRIE PRO PRAXI 43 SDĚLENÍ Z PRAXE Možnosti využití některých prvků ACT při provádění KBT – teorie, zkušenosti z praxe a kazuistika a emocí). Prostřednictvím těchto druhů neužitečného mentálního a zjevného chování se vzdalovala od naplňování své důležité životní hodnoty „Být chápavou a podporující partnerkou“ s cílem mít stabilní partnerský vztah, protože když byla ztotožněná se svými intruzivními myšlenkami (chycená na háček), tak místo toho, aby byla na partnera všímavě napojená, tak svou pozornost věnovala úporné snaze se vtíravých myšlenek zbavit (skryté chování) nebo se Jirkovi ospravedlňovala za své myšlenky a chtěla od něj ujištění, že ji má rád. V prvních fázích terapie si Zuzana do bludného kruhu zmapovala sekvence svého chování a uvědomila si, že metakognice typu „Nesmím mít špatné myšlenky“ zesilují pocity viny spojené s předcházející myšlenkou „Zradila jsem Jirku“ (obr. 1). V další fázi terapie si Zuzana restrukturalizovala intruzivní myšlenku „Zradila jsem Jirku“. Během sokratického dotazování si uvědomila, které konkrétní zjevné chování, v jaké intenzitě a četnosti už považuje u sebe za zradu v partnerském vztahu a také si uvědomila, že věrnost a oddanost ve vztahu jsou pro ni důležitými životními hodnotami. Její vyváženější, restrukturalizovaná myšlenka zněla: „Nezradila jsem Jirku, protože jsem se nevyspala s jiným mužem a před druhými lidmi o něm hezky mluvím.“ Následovala edukace o ACT. Zuzana pochopila ochranný význam vtíravých myšlenek takto: „Moje mysl mi těmito myšlenkami říká, abych se vyhýbala kontaktu s jinými muži a rozešla se s Jirkou, protože potom nebudu zažívat nepříjemné pocity spojené s rozchody, které jsem měla, když jsem jako malá musela utěšovat utrápenou a opuštěnou matku, nebo když se se mnou rozešel Pavel. Zároveň mi mysl tímto sděluje, že je pro mě důležitou hodnotou mít stabilní partnerský vztah, ve kterém si partneři věří“. Poté se Zuzana učila využívat modifikovanou techniku Spuštění kotvy a techniku Všímání si filmu5. Za domácí úkol si zpracovala katastrofický scénář spojený s rozchodem s Jirkou. Tento příběh končil tím, že Zuzana zůstala opuštěná a zažívala silné pocity osamělosti, bezmoci a viny. Terapeut katastrofický scénář Zuzaně četl, 5 Viz výše, kap. Spuštění kotvy a kap. Všímání si filmu. 6 Empatický dopis četl na sezení klientce terapeut. 7 Viz výše, kap. Možnosti využití tématu životních hodnot v konceptu KBT. 8 J. Praško: Asertivita v partnerství (Praha: Grada, 2005), S. Kratochvíl: Manželská terapie (Praha: Portál, 2000). klientka se mu se zavřenýma očima vystavovala a sdělovala, jaká je míra jejího ztotožnění na škále 0–10. Prožívané emoce se snažila uvědomovat a zpředmětňovat v těle („Jsem navlečená do těžkého železného brnění, které mi brání v pohybu“). Následně si připomínala oprávněnost prožitku, jeho ochranný význam (viz výše) a fakt, že nad svým aktuálním emočním prožíváním nemá vědomou kontrolu. Potom obracela pozornost k tělu, smyslům, vědomě se rozhodovala, na co chce v nejbližších chvílích zaměřit svou pozornost a odhadovala momentální míru ztotožnění. Následně si napsala na papír název svého filmu („Opuštěná Zuzana, která si za všechno může sama“), kterého si bude všímat, až se ji objeví v mysli. Výše zmíněný katastrofický scénář obsahoval silné emoce skryté za vtíravou myšlenkou „Zradila jsem Jirku“ a ukazovaly na nezpracované emočně stresující zážitky z dětství (matka) a dospívání (Pavel) Zuzany. Vybrané zážitky z osobní minulosti klientky terapeut se Zuzanou „přepsal“ pomocí KBT metody reskripce v imaginaci. Následně si Zuzana za domácí úkol písemně zpracovala a na sezení přečetla6 dva terapeutické dopisy matce (necenzurovaný a empatický (14)), které jí mj. pomohli uvědomit si dvě naučená dysfunkční schémata „Partner je to nejdůležitější v životě a pokud mě opustí, je to můj konec“, „K partnerovi musím být maximálně otevřená, jinak ho zrazuji“. Dále si Zuzana společně s terapeutem vytvořila plán postupných expozic in vivo, během kterých se plánovitě vystavovala kontaktu s jinými muži a také se méně ujišťovala u Jirky, že ji má rád. Za úspěšně realizované expozice se odměňovala podle menu odměn, které si předem vytvořila. Následovala fáze zaměřená na vyjasňování hodnot a odhodlaného jednání7. Zuzana si uvědomila, že jejími hodnotami jsou „Družnost“ a „Důvěrnost“, které chce mj. naplňovat tím, že s blízkými lidmi, včetně mužů, otevřeně mluví o svých radostech a starostech (odhodlané jednání) – tím, že se Zuzana vyhýbala kontaktu a komunikaci s jinými blízkými muži, nemohla tuto hodnotu dostatečně dobře naplňovat. Další hodnota Zuzany „Být dobrou partnerkou“ byla problematická, protože při jejím převádění do konkrétního pozorovatelného chování („Jak se chcete konkrétně chovat, abyste měla pocit, že naplňujete svou hodnotu „Být dobrou partnerkou“?“) Zuzana často oscilovala mezi dvěma neužitečnými extrémy, tj. buď se ztotožňovala se vzorci naučenými od matky, např. „K partnerovi musím být maximálně otevřená, tedy musím mu všechno říkat“, nebo její chování bylo druhým extrémem, např. „Partnera nesmím zatěžovat svými emocemi, tedy před ním třeba plakat“. Zuzana si po rozhovoru s terapeutem zvolila jinou strategii, jak si přiměřeněji vymezit hodnotu „Dobré partnerky“ v rovině zjevného chování. Za domácí úkol si přečetla publikace8 zaměřené na chování a komunikaci v dobře fungujících partnerských vztazích, a ve vztahu k Jirkovi a jeho specifickým potřebám si vydefinovala konkrétní druhy svého odhodlaného chování, kterými by chtěla naplňovat svou hodnotu, např. otevřeně mluvit s Jirkou o svých emocích a projevovat je před ním, oceňovat ho i za drobnosti, uvařit mu dobré jídlo, udržovat pořádek ve společné domácnosti, spolupodílet se na plánování společného času, nenutit Jirku, aby mluvil o svých pocitech, když nechce aj. Pro Zuzanu byl objevný pojem „přiměřenost chování“. Uvědomila si, že nadměrné ujišťování u Jirky pomáhá hlavně jí, ale neprospívá naplňování hodnoty „Být dobrou partnerkou“. Sama reflektovala, že otevřenost a ujišťování do dobrého partnerského vztahu jistě patří, ale toto chování by mělo mít své hranice, tzn., že je důležité rozlišovat mezi tím, co partnerovi ještě sdělovat a co je možná už výhodnější si nechat pro sebe, popř. pro důvěrného přítele nebo pro terapeuta, jinak může druhý partner být nepřiměřeně emočně zatěžován, iritován, a někdy, třeba v případě emočně vypjatých neshod a hádek, může získané informace i zneužít ve svůj prospěch. Následně si Zuzana zvědomila další hodnoty, resp. odhodlané jednání, které může uskutečňovat mj. ve spojení s kognitivním odstupem od svých emočně horkých myšlenek. Jednalo se např. o „Seberozvoj“ (chování: učit se na zkoušky na vysoké škole, cvičit zpěv a hraní na kytaru), „Péče o svůj vzhled“ (chování: depilace, zkoušení různých kombinací oděvů), „Útulné a vkusné
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=