ROZHOVOR Rychle působící antidepresiva –otázky a odpovědi PSYCHIATRIE PRO PRAXI / Psychiatr. praxi. 2023;24(1):48-50 / https://doi.org/10.36290/psy.2023.005 48 www.psychiatriepropraxi.cz Rychle působící antidepresiva – otázky a odpovědi Otázky: prof. MUDr. Bc. Libor Ustohal, Ph.D. Odpovědi: MUDr. Eliška Bartečková, Ph.D. Psychiatrická klinika Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno Co patří mezi tzv. rychle působící antidepresiva? Termín „rychle působící antidepresiva“ se v posledních letech objevuje jako označení skupiny látek, která je definovaná nikoliv na základě složení nebo mechanismu účinku, ale podle společných vlastností, zejména rychlejšího nástupu účinku ve srovnání s antidepresivy konvenčními (1). Takové ohraničení je nepřesné a je tak obtížné vyjmenovat všechny potenciální látky, které by mohly do této skupiny patřit. Rovněž nesmíme zapomenout, že v této oblasti v současnosti probíhá intenzivní výzkum. Nicméně, jako základní rychle působící antidepresiva lze uvést ketamin, skopolamin, psychedelika (např. psilocybin, dimethyltryptamin, LSD, Ayahuasca), a látky s podobným hlavním mechanismem účinku (1). Dále se jako potenciální rychle působící antidepresiva zkoumají například některé neurosteroidy, ale i další látky (1). Jaký je jejich mechanismus účinku? Jak už bylo uvedeno, skupina rychle působících antidepresiv je definovaná na základě společných vlastností a tak zde najdeme látky s rozličným mechanismem účinku. Jako příklady neurotransmiterových systémů, na které působí lze uvést (1): glutamátový systém (NMDA antagonisté a modulátory, modulátory glycinového místa NMDA receptoru, AMPA potenciátory, antagonisté a negativní allosterické modulátory metabotropních mGlu2/3 receptorů) cholinergní systém (antagonisté muskarinových receptorů) serotonergní systém (agonisté 5-HT2A receptoru) GABA‑ergní systém (pozitivní alosterické modulátory GABAA receptoru) Jako další nadějné mechanismy účinku se uvádí například antagonismus orexinových receptorů, ovlivnění receptorů stopových aminů (angl. trace‑amines associated receptors), antagonismus opioidních receptorů a další (2). Řetězce kroků, jakými látky s tak rozdílnými mechanismy účinku ovlivňují depresivní symptomatologii, není v této chvíli zmapován. Jedna z hypotéz uvádí, že kaskáda kroků konverguje na signální dráze BDNF‑mTOR (brain‑derived neurotrophic factor – mammalian target of rapamycin) vedoucí v konečném důsledku k synaptogenezi (3). Nicméně, na příkladu psychedeliky asistované psychoterapie (4) je patrné, že s čistě „molekulárním“ přístupem si ve vysvětlení mechanismu účinku nevystačíme. V úvahu bude nutné vzít také systémy vyššího řádu od ovlivnění neuronálních sítí až po psychologické modely. Jaké jsou jejich výhody a jaké nevýhody, respektive nežádoucí účinky? Výhody rychle působících antidepresiv vycházejí ze samotné definice této skupiny. Například podle Witkina a kol. (1) jsou společné vlastnosti: rychlý nástup účinku účinek i u pacientů s farmakorezistencí zmírnění také závažných nebo obtížněji ovlivnitelných příznaků (např. suicidalita, anhedonie) To je ovšem ideální případ a generalizace. Výhody se budou v detailech lišit u jednotlivých podskupin. Například, proklamovaná rychlost nástupu účinku má rozsah od efektu po jednorázovém podání (ketamin (5), některá psychedelika (6)), přes efekt v řádu hodin, dní až týdnů (např. seltorexant) (7). U posledně jmenovaného časového údaje lze jen těžko hovořit o skutečně rychlém antidepresivním působení. Dle Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv Spojených států amerických (U.S. Food and Drug Administration, FDA) by rychle působící antidepresivum mělo mít účinek do jednoho týdne (2). Nevýhody se budou opět lišit mezi podskupinami. V dostupných studiích se uvádí obvykle dobrá snášenlivost. Například u esketaminu (nebo ketaminu) se jako nežádoucí účinky uvádí vertigo, disociativní příznaky, nauzea a zvracení nebo zvýšení krevního tlaku a diskutuje se riziko rozvoje závislosti (8). U psychedelik jsou popisovány mírné nežádoucí účinky, jako je zvýšení krevního tlaku a srdeční frekvence, nauzea, bolest hlavy, anxieta (9), nejvýznamnější pak byly disociace, paranoidita, dezorientace (10) a teoreticky je u nich přítomné riziko halucinogeny‑indukované psychotické poruchy (11). Pro jaké subpopulace pacientů jsou vhodná, pro jaké naopak nikoli? V odpovědi na tuto otázku se můžeme opřít o proběhlé nebo probíhající studie. Do nich se obvykle zařazují pacienti s depresivní poruchou a farmakorezistencí (obvykle definováno jako selhání dvou předchozích terapeutických režimů). Obdobné jsou indikace také u již registrovaného esketaminu (8). Nicméně to je pravděpodobně artefakt toho, že se jedná o nově zkoumanou třídu léčiv. Je možné, že by v některých případech bylo vhodnější jejich dřívější podávání. Z léčby by mohli profitovat také pacienti suicidální. Řada studií s psychedeliky zařazuje pacienty se závažnými tělesnými onemocněními (12). Problémem nemusí být ani psychiatrické komorbidity například úzkostné poruchy, posttraumatická stresová porucha nebo závislosti, tedy ty poruchy, u kterých mohou být tato léčiva také účinná.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=