www.psychiatriepropraxi.cz / Psychiatr. praxi. 2023;24(2):82-85 / PSYCHIATRIE PRO PRAXI 83 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Mozek a prostředí tvoří kontinuum: environmentální enrichment jako východisko změny v léčbě (nejen) závislostí (2). Když nestačí aspekt etický, nabízím nyní aspekt neurobiologický v podobě environmentálního enrichmentu. Koncept environmentálního enrichmentu (dále jen EE) nabízí ucelený evidencebased soubor informací dostatečných k podstatné změně terapeutických programů (nejen) pro závislé. Celé toto slovní spojení nebudeme překládat do češtiny, protože v odborné literatuře vystupuje jako zavedený pojem (environmental enrichment) – v češtině můžeme využívat dvou významových poloh tohoto pojmu: obohacení prostředím a obohacené prostředí. Základní teze je, že pozitivní životní podmínky zásadně zlepšují kvalitu mozku a reparují případné mozkové („hardwarové“) škody. Pozitivní prostředí je jednak účinná prevence psychických poruch, ale také vzniklé psychické škody výrazně reparuje. Kouzlo konceptu je, že vzešel z laboratorních experimentů, z experimentů na laboratorních modelech (hlodavci, savci) a posléze i z neurobiologických výzkumů lidských. Není tedy ideologickým či aktivistickým modelem vzešlým „jen“ od stolu. Předpokládám ovšem, že ambice důslednosti, přísnosti a tvrdosti se budou v průběhu doby u některých terapeutů rodit vždy a znovu, bez ohledu na jakékoli evidence‑based informace, a budou odpovídat spíše jedinečným osobnostním nastavením nositelů těchto postupů nebo celospolečenské atmosféře či frustraci. Definice environmentálního enrichmentu Pozitivní vliv prostředí na duši (mozek) člověka není revoluční, ani překvapující věc, je diskutován od starověku. Nová je hloubka a šířka pochopení neurobiologických mechanismů vlivu prostředí na mozek. Ranou historii můžeme datovat k Darwinovi (3), který si všiml, že králíci žijící divoce mají větší mozky než králicí žijící v kleci. Z dalších raných experimentů vybíráme jen dva: Hebb (4) zdokumentoval, že krysy volně běhající po domě měly lepší výsledky výkonnostních testů než krysy z klece, a autorský kolektiv Bennet et al. (5) doložili, že EE zlepšuje „exploratory behavior“ a paměťový výkon a mění mozkovou anatomii a biochemii. Výzkumy se zintenzivnily na přelomu 20. a 21. století, zejména po zaznamenání překvapujících efektů obohaceného prostředí na mozek člověka. Různí autoři se snažili popsat, které parametry prostředí jsou pro efekt EE ty podstatné, a snažili se je promítnout do definic EE. Rosenzweig et al. (6) definovali EE jako „kombinaci komplexních neživých a sociálních stimulací“. Ve své práci také popsali, že po 30 dnech expozice obohaceným životním podmínkám se cortex dospělých potkanů ve srovnání se standardně odchovanými zvířaty výrazně zvětšil. Tyto změny nastaly v celé dorzální kůře, včetně frontální, parietální a týlní, ale byly výraznější ve vizuální a hippokampální oblasti. Baumans (7) zdůraznil jako podstatný parametr fyzickou a psychickou pohodu (EE jako „jakákoli úprava prostředí zvířat v zajetí, která se snaží zlepšit jejich fyzickou a psychickou pohodu poskytováním podnětů splňujících druhově specifické potřeby zvířat“). National Research Council (8) popisuje EE jako metodu, jak „zlepšit well‑being zvířat poskytnutím smyslové a motorické stimulace prostřednictvím struktur a zdrojů, které usnadňují vyjádření chování typického pro daný druh a podporují psychickou pohodu fyzickým cvičením, manipulačními aktivitami a kognitivními výzvami podle druhově specifických vlastností“. Bayne (9) nahradil pojem EE lepším pojmem „beneficial enrichment“, neboť „EE obsahuje cíl zlepšení welfare zvířat prostřednictvím promyšleného začlenění sociálních a nesociálních rysů do prostředí“. Komplexní definici se zdůrazněním podstatných prvků obohaceného prostředí nabídl autorský kolektiv Sale et al. (10): klíčovými prvky obohaceného prostředí by měla být možnost, aby se každý jednotlivec dobrovolně zapojil do kognitivních, včetně percepčních a motorických aktivit, které jsou předmětem zájmu, přítomnost nových prvků vyvolávajících zvědavost a zkoumání a zejména u velmi mladých subjektů přítomnost adekvátní sociální interakce a fyzický kontakt. V případě člověka je nutné doplnit ještě další dva parametry: kontrolu a možnost volby nad vlastním sociálním a prostorovým prostředím a bezpečnou a nehostilní atmosféru (11, 12). Všechny zmíněné definice se snaží vystihnout univerzální principy EE, respektive takové znaky prostředí, které výrazně pozitivně působí na mozek (překvapivě podobně u octomilek jako u člověka) se zdůrazněním druhové a individuální specifičnosti a také toho, že od určité míry komplexnosti prostředí může jít o stres s přesně opačným působením. Efekty environmentálního enrichmentu na mozek EE u modelových zvířat má na mozek komplexní efekty, zejména v oblastech spojených s kognitivními funkcemi a s libostí (mimo jiné hlavně proto, že tyto dvě funkční oblasti jsou studované nejvíce). U člověka je hlavním studovaným efektem zlepšené učení a paměť – zkoumání této oblasti je inspirováno snahou o nalezení efektivní nefarmakologické intervence u jednoho z hlavních strašáků dnešní doby: u demencí. V kognitivních oblastech může obohacené prostředí působit překvapivé efekty: EE zvyšuje počet neuronů v gyrus dentatus (neurogeneze v dospělém věku je u člověka překvapujícím momentem!), zvyšuje přežití neuronů, podporuje gliogenezi, synaptogenezi, angiogenezi, zvyšuje arborizaci neuronů, zlepšuje kvalitu a počet synapsí (synapse‑to‑neuron ratio, synaptic disc diameter, sub‑synaptic‑plates perforations, větší počet dendritických trnů), zvyšuje hladiny růstových faktorů v mozku (zvyšuje genovou expresi NGF, BDNF, GDNF). Je popisována zvýšená velikost a hmotnost mozku (10, 13). Zvláště pak vyzdvihněme jeden z nečekaných efektů: harmonizaci hladin neurotransmiterů – neurotransmiterový switching (14). Neurotransmiterový switching je forma mozkové plasticity, při které environmentální stimulus způsobí, že neuron nahradí jeden neurotransmiter druhým s odpovídající změnou chování. Například počet dopaminergních neuronů v substantia nigra není fixní, ale pravidelně se zvyšuje/snižuje v odpovědi na environmentální stimuly (u myší – 15, u lidí – 16). U neurotransmiterového switchingu se chvíli zdržme. Ze školy odcházíme s představou, že neurony v mozku mají svou jasnou identitu danou konkrétním neurotransmiterem a tato identita že je v dospělosti neměnná. Funkční architekturu mozku známe přes tyto neurotransmiterové identity, odvozujeme z nich etiopatogenezi psychiatrických poruch, popisujeme jimi působení psychofarmak. Literatura zná tento koncept pod pojmem Dalův princip (17). Dnes na mozek pohlížíme daleko dynamičtějším a flexibilnějším způsobem. Každá část mozku, respektive každý prvek neuronální sítě může být předmětem plasticity. „Klíčové molekulární procesy se zdají být v konstantní proměnlivosti působené environmentálními podněty a podmínkami“ (18). Stejně tak obsah
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=