RUBRIKA www.psychiatriepropraxi.cz PSYCHIATRIE PRO PRAXI 65 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Závažné stavy vzniklé při podávání psychofarmak a jejich léčba Deprese u schizofrenie: prevalence, diagnostika a důsledky Mozek a prostředí tvoří kontinuum: environmentální enrichment jako východisko změny v léčbě (nejen) závislostí Omega-3 a detaily mechanismu jejich fungování v souvislosti s cytokiny a markery zánětu u afektivních poruch MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY Genetické faktory ovlivňující věk nástupu Huntingtonovy nemoci a markery jeho predikce Přehled systému současné psychosociální péče o děti s poruchou autistického spektra v České republice Specifika onkologické péče u LGBTQI+ pacientů SDĚLENÍ Z PRAXE Pregabalin jako zneužívaná substance: kazuistiky léčby závislosti Zátěž pečovatele u pacienta se schizofrenií ROZHOVOR O obsedantně kompulzivní poruše a její léčbě – otázky a odpovědi www.solen.cz | www.psychiatriepropraxi.cz | ISSN 1213-0508 | Ročník 24 | 2023 Psychiatrie pro praxi 2023 Časopis je indexován v Bibliographia Medica Čechoslovaca a v EMcare.
CZ-REXU-0014/12/2021 ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU. Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8 SPC. RXULTI 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg potahované tablety. LÉČIVÁ LÁTKA: Jedna potahovaná tableta obsahuje brexpiprazolum 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg. INDIKACE: K léčbě schizofrenie u dospělých pacientů. DÁVKOVÁNÍ: Perorální podání. Je možné užívat s jídlem nebo bez něj. Doporučená počáteční dávka činí 1 mg jednou denně, a to 1. až 4. den. Doporučená cílová dávka je 2 mg až 4 mg jednou denně. Na základě klinické odpovědi pacienta a jeho snášenlivosti lze dávku brexpiprazolu titrovat na 2 mg jednou denně mezi 5. a 7. dnem a 8. den zvýšit na 4 mg. Maximální doporučená denní dávka je 4 mg. Přechod z jiného antipsychotika na brexpiprazol: Je třeba zajistit zkříženou titraci obou látek s postupným vysazováním původní léčby a zahájením dávek brexpiprazolu. Přechod z brexpiprazolu na jiná antipsychotika: Zkřížená titrace není zapotřebí; brexpiprazol lze vysadit a nový přípravek začít podávat v nejnižší dávce. Plazmatická koncentrace brexpiprazolu bude postupně klesat a látka bude z organismu zcela vyplavena během jednoho až dvou týdnů. Zvláštní populace: Starší pacienti: Bezpečnost a účinnost nebyla u pacientů nad 65 let ověřena. Pediatrická populace: Bezpečnost a účinnost u dětí a dospívajících do 18 let nebyla stanovena. Porucha funkce ledvin: Maximální doporučená dávka u pacientů se středně těžkou až těžkou poruchou funkce ledvin se snižuje na 3 mg jednou denně. Porucha funkce jater: Maximální doporučená dávka u pacientů se středně těžkou až těžkou poruchou funkce jater (Child-Pughovo skóre ≥ 7) se snižuje na 3 mg jednou denně. Pomalí metabolizátoři cytochromu CYP2D6: Podávejte polovinu doporučené dávky. Pokud tito pacienti současně užívají středně silné až silné inhibitory CYP3A4, podávejte čtvrtinu doporučené dávky. Úprava dávky z důvodu interakcí: Je nutno podávat polovinu doporučené dávky u pacientů užívajících současně silné inhibitory CYP3A4 nebo silné inhibitory CYP2D6. Je nutno podávat čtvrtinu doporučené dávky u pacientů užívajících současně silné/středně silné inhibitory CYP2D6 a silné/středně silné inhibitory CYP3A4. Pokud je inhibitor/induktor CYP3A4 nebo inhibitor CYP2D6 vysazen, může být nutné dávku vrátit na původní hodnoty. V případě nežádoucích účinků navzdory úpravě dávky brexpiprazolu, zvažte potřebu souběžného užívání. Při současném užívání silných induktorů CYP3A4, např. rifampicin: U pacientů se stabilními dávkami brexpiprazolu je nutné denní dávku během 1 až 2 týdnů postupně vytitrovat až na dvojnásobek. Pokud bude podle klinické odpovědi nutné dávku dále zvýšit, lze tak učinit až na trojnásobek doporučené denní dávky. Pokud je brexpiprazol podáván současně se silnými induktory CYP3A4, jeho dávka nesmí překročit 12 mg denně. Vhodnější je brexpiprazol rozdělit do dvou denních dávek, protože jediná denní dávka má za následek vysoké kolísání koncentrace mezi maximem a minimem. Induktory CYP3A4 účinkují až po určité době a maximálního účinku dosáhnou přinejmenším dva týdny po zahájení podávání. Naopak po jejich vysazení bude indukční účinek na CYP3A4 trvat nejméně 2 týdny. KONTRAINDIKACE: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ: Zlepšení klinického stavu pacienta se v průběhu antipsychotické léčby může objevit po několika dnech až týdnech. Pacienti mají být pečlivě sledováni po celou dobu tohoto období. Sebevražedné myšlenky a chování bylo hlášeno časně po zahájení nebo změně antipsychotické léčby. Antipsychotická léčba má být provázena důkladnou kontrolou vysoce rizikových pacientů. Je třeba podávat opatrně u pacientů se známým kardiovaskulárním onemocněním, cerebrovaskulárním onemocněním, predispozicí k hypotenzi nebo s hypertenzí, s prodloužením QT intervalu v rodinné anamnéze, s nerovnováhou elektrolytů nebo užívající jiné léčivé přípravky prodlužující QT interval u těch, kteří mají v anamnéze epileptické záchvaty nebo jiné stavy, které mohou snížit práh pro vznik záchvatů; u pacientů s rizikem aspirační pneumonie; pokud je u pacienta riziko zvýšení teploty jádra těla (např. při intenzivní námaze, vystavení extrémním teplotám, současné léčbě přípravky s anticholinergními účinky nebo při dehydrataci), současné užívání s přípravky zvyšujícími kreatinfosfokinázu, s alkoholem nebo jinými léčivými přípravky působícími na CNS s podobnými nežádoucími účinky, např. typu sedace. Pacienty s poruchami kontroly impulzů v anamnéze je třeba pečlivě sledovat, protože pacienti toto chování nemusí vnímat jako abnormální. Je proto důležité se pacienta či jeho opatrovníka při léčbě brexpiprazolem výslovně ptát na možný vznik nebo zesílení poruch kontroly impulzů a jiných typů kompulzivního chování. Pokud kompulzivní chování není rozpoznáno, může způsobit poškození pacienta a jiných osob. Pokud se u pacienta taková nutkání během léčby brexpiprazolem objeví, zvažte snížení jeho dávky nebo úplné vysazení. V souvislosti s užíváním antipsychotik se vyskytly případy venózního tromboembolismu (VTE). Tyto rizikové faktory pro VTE mají být před i během léčby brexiprazolem rozpoznány a následně mají být uplatněna preventivní opatření. Mezi nežádoucí účinky způsobené ortostatickou hypotenzí patří závratě, točení hlavy a tachykardie. Obecně je riziko těchto účinků největší na začátku antipsychotické léčby a během zvyšování dávek. U pacientů se zvýšeným rizikem těchto nežádoucích účinků (např. u starších pacientů) nebo komplikací z hypotenze (viz SPC) je třeba zvážit nižší počáteční dávku a pomalejší titraci a sledovat ortostatické vitální známky. Pokud se u pacienta objeví známky a příznaky svědčící o NMS nebo nevysvětlitelná vysoká horečka bez dalších klinických projevů NMS, podávání brexpiprazolu je nutno neprodleně přerušit. Brexpiprazol může zvýšit hladinu prolaktinu. Tento nárůst je obecně mírný a s postupem léčby může klesat, v některých vzácných případech však bude přetrvávat. U pacientů s anamnézou EPS podávejte brexpiprazol opatrně. Pokud se objeví známky a příznaky tardivní dyskinese, zvažte snížení dávky nebo vysazení přípravku. Tyto příznaky se mohou dočasně zhoršit nebo mohou dokonce vzniknout až po přerušení léčby. Nedoporučuje se k léčbě u starších pacientů s demencí vzhledem ke zvýšenému riziku celkové mortality v této populaci a vyššímu výskytu cerebrovaskulárních nežádoucích účinků než u pacientů léčených placebem v placebem kontrolovaných klinických studiích. U pacientů léčených atypickými antipsychotiky byla zaznamenána hyperglykemie, v některých případech extrémní a doprovázená ketoacidózou, hyperosmolárním kómatem nebo úmrtím. Sledujte, zda se neobjeví známky a příznaky hyperglykemie. Před zahájením léčby nebo brzy po něm je třeba stanovit glykemii nalačno a pravidelně sledovat hladinu glukózy v plazmě. Při dlouhodobé léčbě brexpiprazolem bylo pozorováno častější zvýšení tělesné hmotnosti. Při zahájení léčby a během ní se doporučuje hmotnost a lipidový profil klinicky sledovat. Během léčby antipsychotiky byly hlášeny případy leukopenie, neutropenie a agranulocytózy (včetně fatálních). U pacientů s již existujícím nízkým počtem leukocytů a leukopenie či neutropenie v anamnéze vyvolané léky je třeba v prvních měsících léčby často stanovovat kompletní krevní obraz a při prvních známkách poklesu leukocytů (v nepřítomnosti jiných příčin) přerušit léčbu brexpiprazolem. Pacienty s neutropenií je třeba pečlivě monitorovat, zda se neobjeví horečka nebo jiné známky a příznaky infekce, a pokud ano, je nutno nasadit bezodkladnou léčbu. Při těžké neutropenii (absolutní počet neutrofilů < 1000/mm3) je třeba brexpiprazol vysadit a kontrolovat počty leukocytů až do zotavení. Tablety obsahují laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat. Mírný až střední vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje vzhledem k potenciálním účinkům na nervový systém, jako je sedativní účinek a závratě. FERTILITA, TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ: Nedoporučuje se podávat během těhotenství a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají antikoncepci. U novorozenců, kteří byli během třetího trimestru těhotenství vystaveni vlivu antipsychotik (včetně brexpiprazolu), existuje riziko nežádoucích účinků včetně extrapyramidových příznaků a/nebo příznaků z vysazení. Tyto příznaky se mohou lišit v délce trvání a závažnosti. Proto novorozenci mají být pečlivě monitorováni. Není známo, zda se brexpiprazol / jeho metabolity vylučují do lidského mateřského mléka. Po posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo brexpiprazol dočasně či trvale vysadit. Účinek brexpiprazolu na fertilitu člověka nebyl hodnocen. Studie na zvířatech prokázaly sníženou samičí fertilitu. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: Viz SmPC. Velmi časté (≥ 1/10): prolaktin v krvi zvýšený. Časté (≥ 1/100 až < 1/10): vyrážka, zvýšení tělesné hmotnosti, akatizie, závrať, tremor, sedace, průjem, nauzea, bolest horní poloviny břicha, bolest zad, bolest v končetině, kreatinfosfokináza v krvi zvýšená. Méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100): angioedém, kopřivka, otok obličeje, sebevražedný pokus, sebevražedné myšlenky, parkinsonismus, venózní tromboembolie (včetně plicní embolie a hluboké žilní trombózy), ortostatická hypotenze, kašel, zubní kaz, flatulence, krevní tlak zvýšený, krevní triglyceridy zvýšené, jaterní enzymy zvýšené a myalgie. Není známo (z dostupných údajů nelze určit): patologické hráčství, impulzivní chování, záchvatovité přejídání, kompulzivní nakupování, kompulzivní sexuální chování, epileptické záchvaty, maligní neuroleptický syndrom (NMS), prodloužený QT interval na elektrokardiogramu, rabdomyolýza, syndrom z vysazení léku u novorozenců. Případné nežádoucí účinky prosím hlaste na: viz SPC bod 4.8. a Otsuka Pharmaceuticals Europe Ltd prostřednictvím e-mailové adresy: vigilance@otsuka-europe.com. PŘEDÁVKOVÁNÍ: Bezprostředně po předávkování může být vhodná gastrická laváž a podání emetika. Zajistěte záznam EKG a při zjištění prodlouženého QT intervalu rovněž monitoraci srdeční funkce. Jinak je třeba se zaměřit na podpůrnou terapii, zajištění dostatečné průchodnosti dýchacích cest, oxygenaci a ventilaci a také symptomatickou léčbu. Pečlivé sledování a monitorování do pacientova uzdravení. Podání aktivního uhlí a sorbitolu (50 g/240 ml), viz SPC, o léčebném potenciálu aktivního uhlí při předávkování brexpiprazolem však není dostatek informací. UCHOVÁVÁNÍ: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Otsuka Pharmaceutical Netherlands B.V., Herikerbergweg 292, 1101 CT, Amsterdam, Nizozemsko REGISTRAČNÍ ČÍSLA: EU/1/18/1294/003-007 DATUM REGISTRACE: 26. 7. 2018. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU SPC: 11/2021. DATUM POSLEDNÍ REVIZE ZKRÁCENÉ INFORMACE: 24. 11. 2021. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Předtím, než přípravek Rxulti předepíšete, přečtěte si, prosím, úplné znění Souhrnu údajů o přípravku. Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu. KONTAKT: Lundbeck Česká republika s. r. o., Bozděchova 7, 150 00 Praha 5, tel.: 225 275 600, www.lundbeck.cz Když hledáte řešení… účinné a dobře snášené antipsychotikum
www.psychiatriepropraxi.cz PSYCHIATRIE PRO PRAXI 67 SLOVO ÚVODEM Špatná zpráva; možné reakce pacienta a jejich zvládání (2. část) TIRÁŽ Psychiatrie pro praxi Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc IČ: 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, www.solen.cz Redaktorka: JUDr. Klára Černošková, cernoskova@solen.cz Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Michal Bajnok, bajnok@solen.cz Obchodní oddělení: Ing. Lenka Mihulková, mihulkova@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, mob.: 734 567 854 Předplatné v ČR: Cena předplatného za 3 čísla včetně supplement na rok 2023 pro ČR je 600 Kč. Časopis můžete objednat: na www.solen.cz, e-mailem: predplatne@solen.cz, telefonem: 585 204 335 Cena elektronického předplatného na rok 2023 je 360 Kč, lze jej objednat v e-shopu na www.solen.cz Všechny publikované články procházejí recenzí. Registrace MK ČR pod číslem E 10015. ISSN 1213-0508 (print), ISSN 1803-5272 (on-line) Citační zkratka: Psychiatr. praxi Časopis je indexován v: Bibliographia Medica Čechoslovaca a v EMcare. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. ČASOPIS JE PŘIPRAVOVÁN VE SPOLUPRÁCI SE SDRUŽENÍM AMBULANTNÍCH PSYCHIATRŮ. Ročník 24, 2023, číslo 2 Předseda redakční rady: prof. MUDr. Ján Praško Pavlov, CSc. Redakční rada: prof. MUDr. Ivana Drtílková, CSc., MUDr. Vlasta Hanušková, MUDr. Erik Herman, Ph.D., prof. MUDr. Ladislav Hosák, Ph.D., MUDr. Vladislav Chvála, doc. MUDr. Roman Jirák, CSc., doc. MUDr. Tomáš Kašpárek, Ph.D., MUDr. Miloslav Kopeček, Ph.D., prof. MUDr. Klára Látalová, Ph.D., doc. MUDr. Libuše Stárková, CSc., prof. MUDr. Bc. Libor Ustohal, Ph.D. Odpovědní garanti: Psychoterapie – V. Chvála, Konziliární psychiatrie – E. Herman, Biologická psychiatrie – L. Hosák, Ambulantní psychiatrie – E. Herman, Pedopsychiatrie – I. Drtílková, Výběr z literatury, aktuality – L. Ustohal, Gerontopsychiatrie – R. Jirák. Ediční rada: Prof. Dr. M.C. Angermeyer, Dr. Grim Blekastad, Dr. Maria, Waloszek-Brzozoń, Prof. Dr. Hartmann Hinterhuber, Prof. Dr. Sigfried Kasper, Prof. Dr. Ulrich Trenckmann, Prof. Dr. Hans Georg Zapotoczky Špatná zpráva; možné reakce pacienta a jejich zvládání (2. část) Michael Balint řekl, že lékař sám je nejúčinnějším lékem, měl by tedy vědět, jak se dávkovat, jaké může mít vedlejší účinky a kdy se zdržet. Komunikace lékaře s pacientem by měla být v atmosféře důvěry a za těchto předpokladů je většinou špatná zpráva přijata v klidu, eventuální reakce se dostavují později. Může se ale stát, že zpráva je natolik šokující, že reakce je velmi prudká. Uvedl bych příklad, který jsem prožil. Manželka mladšího věku šla dopoledne navštívit manžela na chirurgii a setkala se s ním ve chvíli, kdy ho odváželi do pitevny. Nevím, jakým způsobem jí to sdělili, když jsem se dostavil po deseti minutách, paní plakala, byla zcela dezorientovaná, nevěděla, kde je, jen několikrát opakovala, že musí po obědě pro dítě do školky. Jednalo se tedy o diso‑ ciativní poruchu. Situaci jsme vyřešili intravenózním bolusem 10 mg diazepamu, pacientka na několik minut usnula, a když se probrala, byla už orientova‑ ná, plně si vědomá tragické situace. Plakala, přijala však přiměřeně projevy soustrasti a odjela domů. Období popření, které bylo zmíněno v minulé části, může trvat různě dlouho a lékař se může cítit bezmocný, když pacientovi navrhuje další postup a ten se chová, jako by se nic nedělo. Je dokonce po‑ psána řada případů, kdy pacient po týdnu řekne, že o tom nic neví, že ho nikdo neinformoval. On skutečně nelže, popření je velmi silná obranná hráz. Když se provalí, může se vyvalit vlna úzkosti, kterou je dobré zvládat jak psychoterapeuticky, tak mocně farmako‑ terapeuticky a neváhat sáhnout po vyšších dávkách benzodiazepinů na omezenou dobu. Na truchlení jsou ale farmaka neúčinná, je to přirozená reakce, kterou je optimální nechat proběhnout, a dovolit pacientovi, aby o traumatu hovořil. Je to nárok hlavně na čas. Pro tyhle situace jsou velmi výhodné svépomocné skupiny. Smlouvání je spíše smlouváním s osudem, ale ten není po ruce, takže pacient se obrací na doktora, což je velmi náročné. Atakuje to celou řadu našich pocitů, a ať chceme nebo ne, vynořuje se také naše bezmoc, což je zraňující. Není špatné tuto bezmoc s pacientem sdílet, a tím se projevit i lidsky, což je přínosné pro zkvalitnění vztahu i pro další postupy. Agrese vychází ze zoufalství, a je proto moudré nebrat ji osobně, ačkoliv někdy může být osobně zaměřená (neudělali jste pro mě dost aj.). Je třeba nechat agresi ventilovat s vysvětlením, že chápu, že to je reakce na neblahé zprávy a že mám také vztek, že nemohu udělat nic lepšího, než to, co dělám. Deprese se nám jeví jako srozumitelná, měli by‑ chom však být pozorní k tomu, zda jde o přechodný smutek, nebo propad do chorobné deprese, která není jen smutnou náladou, ale rozvratem řídicích systémů, což průběh komplikuje. Americká kardio‑ logická společnost docenila nebezpečí této poruchy pro další vývoj a nařídila položit všem pacientům po infarktu dvě zásadní otázky, které postihují nejváž‑ nější složku deprese, anhedonii, a které zní: Těšíte se dneska na něco? Těšíte se na něco v přištím období? Jestliže je na obě otázky záporná odpověď, je na mís‑ tě úvaha o depresivní poruše a nutnost jejího řešení buď s vlastní dostatečnou znalostí, nebo konzultací psychiatra. Deprese je velmi častou komorbiditou a je podceňována. Její léčení přináší nejen zlepšení kvality života, ale řada antidepresiv má také anal‑ getický efekt. Lidé v těžkých situacích často bilancují a úkol lékaře i dalšího personálu je pomoci nalézt opomíjené pozitivní stránky minulosti, které jsou významnou podporou. MUDr. Radkin Honzák, CSc.
PSYCHIATRIE PRO PRAXI www.psychiatriepropraxi.cz 68 OBSAH Obsah SLOVO ÚVODEM 67 MUDr. Radkin Honzák, CSc. Špatná zpráva; možné reakce pacienta a jejich zvládání (2. část) PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 70 prof. MUDr. Eva Češková, CSc., PharmDr. Bc. Kateřina Horská, Ph.D. Závažné stavy vzniklé při podávání psychofarmak a jejich léčba 76 prof. MUDr. Bc. Libor Ustohal, Ph.D. Deprese u schizofrenie: prevalence, diagnostika a důsledky 82 MUDr. Jiří Dvořáček Mozek a prostředí tvoří kontinuum: environmentální enrichment jako východisko změny v léčbě (nejen) závislostí 87 MUDr. Hedvika Ernsten Omega-3 a detaily mechanismu jejich fungování v souvislosti s cytokiny a markery zánětu u afektivních poruch MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY 92 Petr Roudenský, MSc. Genetické faktory ovlivňující věk nástupu Huntingtonovy nemoci a markery jeho predikce 97 Mgr. Martina Vyhnalová, Mgr. Lucie Stroupková, MUDr. Pavlína Danhofer, Ph.D., doc. MUDr. Hana Ošlejšková, Ph.D., MUDr. Lenka Knedlíková, MUDr. Senad Kolář Přehled systému současné psychosociální péče o děti s poruchou autistického spektra v České republice 104 MUDr. Zdeňka Pechačová, doc. MUDr. Radka Lohynská, Ph.D., MUDr. Tereza Drbohlavová Specifika onkologické péče u LGBTQI+ pacientů SDĚLENÍ Z PRAXE 110 MUDr. Vojtěch Prášil, Mgr. Michaela Prášilová Pregabalin jako zneužívaná substance: kazuistiky léčby závislosti 113 Mgr. Libuše Winklerová, Mgr. Anna Vitásková, Bc. Irena Mádrová Zátěž pečovatele u pacienta se schizofrenií
www.psychiatriepropraxi.cz PSYCHIATRIE PRO PRAXI 69 OBSAH +420 702 178 473 personalni@akesoholding.cz cdr-akeso.cz ondrejov.cz Do našeho týmu přijmeme: Psychiatra (m/ž) Psychologa do oddělení léčby závislostí (m/ž) Klinického psychologa (m/ž) Všeobecnou sestru na psychiatrii (m/ž) Těšíme se na Vás! AKESO holding představuje Centrum duševní rehabilitace v Berouně a Denní psychoterapeutické sanatorium Ondřejov v Praze. Volné pracovní pozice ROZHOVOR 118 PhDr. Marie Ocisková, Ph.D., prof. MUDr. Ján Praško Pavlov, CSc. O obsedantně kompulzivní poruše a její léčbě – otázky a odpovědi ZAZNĚLO NA 65. KONFERENCI ČNPS V MARIÁNSKÝCH LÁZNÍCH 123 MUDr. Josef Višňovský Sekvenční léčba schizofrenie
PSYCHIATRIE PRO PRAXI / Psychiatr. praxi. 2023;24(2):70-75 / www.psychiatriepropraxi.cz 70 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Závažné stavy vzniklé při podávání psychofarmak a jejich léčba https://doi.org/10.36290/psy.2023.015 Závažné stavy vzniklé při podávání psychofarmak a jejich léčba prof. MUDr. Eva Češková, CSc.1,2,3, PharmDr. Bc. Kateřina Horská, Ph.D.4,5 1Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno 2KPN LF Ostravská univerzita 3Oddělení psychiatrie, FN Ostrava 4Úsek klinické farmacie, Nemocniční lékárna, Fakultní nemocnice Brno 5Ústav farmakologie a toxikologie, Farmaceutická fakulta, Masarykova univerzita, Brno Sdělení shrnuje současné poznatky o závažných stavech, které mohou vzniknout v souvislosti s podáváním antidepresiv a antipsychotik. Tyto stavy obyčejně vyžadují okamžitou intervenci. Patří k nim akutní a tardivní dystonie, tardivní dyskinezy, neuroleptický maligní syndrom, serotoninový syndrom a syndromy vzniklé z jejich vysazení. Vzhledem k jejich závažnosti a někdy nečekané manifestaci představují závažné nežádoucí účinky podléhající povinnému hlášení farmakovigilančnímu oddělení Státního ústavu pro kontrolu léčiv. Klíčová slova: akutní dystonie, tardivní dystonie, tardivní dyskineze, neuroleptický maligní syndrom, serotoninový syndrom, syndrom z vysazení, farmakovigilance. Serious states induced by taking psychopharmacs and their treatment The article summarizes current knowledge of severe states associated with taking antidepressants and antipsychotics. These states usually require immediate intervention and include acute and tardive dystonia, tardive dyskinesias, neuroleptic malignant syndrome, serotonin syndrome and withdrawal-induced syndrome. Regarding their severity, and sometimes unexpectedly manifestation, they represent severe adverse events subjected to compulsory reporting to State Institute for Drug Control, Department of Pharmacovigilance. Key words: acute dystonia, tardive dystonia, tardive dyskinesias, neuroleptic malignant syndrome, serotonin syndrome, withdrawalinduced syndrome, pharmacovigilance. Úvod V léčbě závažných psychických poruch, ke kterým patří schizofrenní, depresivní a bipolární poruchy, hrají v současné době klíčovou roli antipsychotika (AP) a antidepresiva (AD). Obě tyto skupiny psychofarmak však mohou způsobit stavy, které vyžadují okamžitou intervenci. Řadíme k nim akutní a tardivní dystonie, tardivní dyskineze, maligní neuroleptický syndrom (MNS), serotonergní syndrom a syndromy vzniklé z jejich, nejčastěji náhlého, vysazení. Část této problematiky byla poprvé jako samostatná kapitola (léčba EPS – akutní a tardivní dystonie) zahrnuta do doporučených postupů diagnostiky a léčby v psychiatrii, aktualizovaných a platných od r. 2018 (1). Výše uvedené závažné stavy jsou v dosud platné Mezinárodní klasifikací nemocí (MKN10) kódovány v neurologických onemocněních, v rámci medikací navozených pohybových poruch (G21–G25) s možnou další specifikací (např. G24.01 tardivní dyskineze). Obdobně je v MKN10 v neurologických diagnózách řazen NMS. Zařazení v rámci neurologických onemocnění se nezmění ani v MKN11. Akutní dystonie Dystonie je porucha svalového tonu s důsledkem abnormální kontrakce určitého svalu či skupiny svalů, působící mimovolné pohyby nebo abnormální polohu určité části těla. Intermitentní nebo trvalé mimovolní svalové stahy vedou ke kroutivým, opakovaným pohybům nebo abnormálnímu postavení. Mohou Psychiatr. praxi. 2023;24(2):70-75 Článek přijat redakcí: 1. 2. 2023 Článek přijat k publikaci: 12. 3. 2023 prof. MUDr. Eva Češková, CSc. Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno eva.ceskova@gmail.com
ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU: Abilify Maintena 400 mg prášek a rozpouštědlo pro injekční suspenzi s prodlouženým uvolňováním. Abilify Maintena 400 mg prášek a rozpouštědlo pro injekční suspenzi s prodlouženým uvolňováním v předplněné injekční stříkačce. LÉČIVÁ LÁTKA: Jedna injekční lahvička/předplněná injekční stříkačka obsahuje aripiprazolum 400 mg. Po rekonstituci jeden ml suspenze obsahuje aripiprazolum 200 mg. INDIKACE: Přípravek Abilify Maintena je indikován k udržovací léčbě schizofrenie u dospělých pacientů stabilizovaných pomocí perorálně podávaného aripiprazolu. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ: U pacientů, kteří nikdy neužívali aripiprazol, musí být před zahájením léčby pomocí Abilify Maintena zjištěna snášenlivost perorálně podávaného aripiprazolu. Přípravek Abilify Maintena je určen pouze k intramuskulárnímu podání a nesmí se podávat intravenózně nebo subkutánně. Počáteční dávku lze podat jedním z následujících dvou režimů: Zahájení jednou injekcí: V den zahájení léčby podejte jednu injekci se 400 mg přípravku Abilify Maintena a pokračujte v léčbě perorálním aripiprazolem v dávce 10 až 20 mg denně po 14denní období, aby se v organismu udržela terapeutická koncentrace aripiprazolu dosažená při zahájení léčby. Suspenze se má aplikovat pomalu v jedné injekci do hýžďového nebo deltového svalu (dávky se nesmí dělit). Je třeba dbát na to, aby se injekce náhodně neaplikovala do cévy. Zahájení dvěma injekcemi: V den zahájení léčby podejte do dvou různých míst ve dvou různých svalech dvě samostatné injekce se 400 mg přípravku Abilify Maintena (viz způsob podání v SmPCs) spolu s jednou 20mg dávkou perorálního aripiprazolu. Pokud má být léčba zahájena dvěma injekcemi, aplikujte je do dvou různých míst ve dvou různých svalech. Neaplikujte obě do stejného deltového nebo hýžďového svalu. Pokud je pacient pomalým metabolizátorem CYP2D6, viz SmPC. Po úvodní injekci je doporučená udržovací dávka přípravku Abilify Maintena 400 mg. Podává se jednou měsíčně jako jedna injekce (nejdříve 26 dnů po předchozí injekci). Starší osoby: Bezpečnost a účinnost u pacientů ve věku 65 let a starších nebyla stanovena. Porucha funkce ledvin: Úprava dávkování se nevyžaduje. Porucha funkce jater: U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater se nevyžaduje úprava dávkování. Doporučení pro pacienty s těžkou poruchou funkce jater nelze stanovit. U těchto pacientů se dávkování má řídit opatrně. Má být upřednostněna perorální forma. Osoby se známým pomalým metabolismem CYP2D6 a úpravy dávky z důvodu interakcí se silnými inhibitory CYP2D6 a/nebo inhibitory CYP3A4 a/nebo induktory CYP3A4: Přečtěte si, prosím, úplné znění Souhrnu údajů o přípravku pro informace. Pediatrická populace: Bezpečnost a účinnost přípravku Abilify Maintena u dětí a dospívajících ve věku 0–17 let nebyla stanovena. KONTRAINDIKACE: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ: Zlepšení klinického stavu pacienta může nastat během antipsychotické léčby po několika dnech až týdnech, pacienti mají být v tomto období pečlivě sledováni. Abilify Maintena se nesmí používat k léčbě pacientů ve stavu akutní agitovanosti nebo těžké psychózy. Výskyt sebevražedného chování byl v některých případech hlášen časně po zahájení nebo změně antipsychotické léčby – vysoce rizikoví pacienti mají být důkladně sledováni. Přípravek se má používat s opatrností u pacientů se známým kardiovaskulárním onemocněním, s cerebrovaskulárním onemocněním, se stavy, které by mohly pacienty predisponovat k hypotenzi nebo hypertenzi, s prodloužením QT intervalu v rodinné anamnéze, u pacientů, kteří mají záchvatovité onemocnění v anamnéze nebo mají stavy provázené záchvaty. Ezofageální dysmotilita a aspirace byly pozorovány ve spojení s aripiprazolem. Aripiprazol má být užíván s opatrností u pacientů s rizikem aspirační pneumonie. V souvislosti s užíváním antipsychotik byly hlášeny případy žilního tromboembolismu (VTE). U pacientů má být před a během léčby přípravkem Abilify Maintena rozpoznány všechny možné rizikové faktory pro VTE a mají být provedena preventivní opatření. Případy akutní dyskineze vzniklé při léčbě aripiprazolem byly hlášeny méně často. Pokud se u pacienta užívajícího přípravek Abilify Maintena projeví známky a příznaky tardivní dyskineze, má se zvážit snížení dávky nebo přerušení léčby. Tyto příznaky se mohou dočasně zhoršit nebo mohou dokonce vzniknout až po přerušení léčby. V klinických studiích byly v souvislosti s léčbou aripiprazolem hlášeny vzácné případy neuroleptického maligního syndromu (NMS). Objeví-li se u pacienta známky a příznaky příznačné pro NMS nebo nevysvětlitelná vysoká horečka bez dalších klinických projevů NMS, podávání všech antipsychotik, včetně aripiprazolu musí být přerušeno. Přípravek může způsobit somnolenci, posturální hypotenzi a motorickou a senzorickou nestabilitu, což může vést k pádům. Při léčbě rizikovějších pacientů (např. seniorů nebo oslabených pacientů) je třeba dbát zvýšené opatrnosti a zvážit zahájení léčby nižší dávkou. Přípravek Abilify Maintena není určen k léčbě pacientů s psychózou spojenou s demencí. U pacientů léčených aripiprazolem byla zaznamenána hyperglykemie. Pacienti mají být sledováni kvůli známkám a příznakům hyperglykemie a diabetes mellitus nebo ti s rizikovými faktory diabetu mají být pravidelně sledováni z hlediska možného zhoršení glukózové tolerance. U aripiprazolu se mohou objevit hypersenzitivní reakce, vyznačující se alergickými příznaky. Během postmarketingového sledování bylo u pacientů, kterým byl předepsán perorálně užívaný aripiprazol, zaznamenáno zvýšení tělesné hmotnosti. Pokud k němu dojde, je obvykle spojeno s významnými rizikovými faktory. Pacienti mohou při užívání aripiprazolu pociťovat větší nutkání, zejména k hazardnímu hraní, a neschopnost tato nutkání kontrolovat. Jiná hlášená nutkání zahrnují: zvýšená sexuální nutkání, nutkavé nakupování, záchvatovité nebo kompulzivní přejídání a jiné impulzivní a kompulzivní chování. Je důležité, aby se osoby, které lék předepisují, konkrétně zeptaly pacientů nebo jejich pečovatelů na rozvoj nových nebo zesílení stávajících nutkání. Pokud se u pacienta při užívání aripiprazolu rozvinou taková nutkání, zvažte snížení dávky nebo vysazení léku. Je třeba opatrnosti při řízení nebo obsluhování strojů kvůli potenciálním účinkům na nervový systém a zrak, jako je sedace, somnolence, synkopa, rozmazané vidění, diplopie. Abilify Maintena se nesmí používat při ošetřování pacientů ve stavu akutní agitovanosti nebo těžké psychózy, kdy je okamžitě nutno dostat příznaky pod kontrolu. Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné dávce, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“. INTERAKCE: Aripiprazol může zvyšovat účinek některých antihypertenziv. Vzhledem k primárnímu účinku aripiprazolu na CNS je zapotřebí věnovat zvýšenou pozornost, pokud je aripiprazol podáván v kombinaci s alkoholem nebo jinými léčivými přípravky působícími na CNS, které mají podobné nežádoucí účinky. Pokud je aripiprazol podáván současně s léčivými přípravky, o nichž je známo, že prodlužují QT interval nebo způsobují nerovnováhu elektrolytů, je nutné postupovat s opatrností. Viz Souhrn údajů o přípravku, kde jsou uvedena doporučení pro úpravu dávky, pokud se přípravek používá současně se silnými inhibitory CYP2D6 a/nebo CYP3A4. Současné podávání induktorů CYP3A4 není vhodné, protože se snižují hladiny aripiprazolu v krvi a mohou se snížit až pod účinnou mez. U pacientů užívajících aripiprazol byly hlášeny případy serotoninového syndromu; může se objevit zejména při současném užívání s jinými serotonergními léčivými přípravky, jako jsou SSRI/SNRI, nebo s jinými léčivými přípravky, o kterých je známo, že zvyšují koncentrace aripiprazolu. FERTILITA, TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ: Přípravek by neměl být užíván během těhotenství, aniž by očekávaný přínos jasně odůvodnil potenciální riziko pro plod. U novorozenců, kteří byli vystaveni antipsychotikům během třetího trimestru těhotenství, existuje riziko výskytu nežádoucích účinků zahrnujících extrapyramidové příznaky a/nebo příznaky z vysazení. Novorozenci proto musí být pečlivě sledování. Aripiprazol/metabolity se vylučují do lidského mléka. Na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo ukončit/přerušit léčbu aripiprazolem. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: Další informace, viz úplné znění Souhrnu údajů o přípravku. Časté (≥ 1/100 až < 1/10): zvýšení tělesné hmotnosti, diabetes mellitus, snížení tělesné hmotnosti, agitovanost, úzkost, neklid, insomnie, extrapyramidová porucha, akatizie, tremor, dyskineze, sedace, somnolence, závrať, bolest hlavy, sucho v ústech, muskuloskeletální ztuhlost, erektilní dysfunkce, bolest v místě injekce, indurace v místě injekce, únava, zvýšená kreatinfosfokináza v krvi. Méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100): neutropenie, anemie, trombocytopenie, snížený počet neutrofilů, snížený počet leukocytů, hypersenzitivita, snížená hladina prolaktinu v krvi, hyperprolaktinemie, hyperglykemie, hypercholesterolemie, hyperinzulinemie, hyperlipidemie, hypertriglyceridemie, porucha chuti k jídlu, sebevražedná představa, psychotická porucha, halucinace, blud, hypersexualita, panická reakce, deprese, afektivní labilita, apatie, dysforie, porucha spánku, bruxismus, snížené libido, změněná nálada, dystonie, tardivní dyskineze, parkinsonismus, porucha pohybu, psychomotorická hyperaktivita, syndrom neklidných nohou, fenomén ozubeného kola, hypertonie, bradykineze, slinění, dysgeuzie, parosmie, okulogyrická krize, rozmazané vidění, bolest oka, diplopie, fotofobie, komorové extrasystoly, bradykardie, tachykardie, snížení amplitudy T vlny na elektrokardiogramu, abnormální elektrokardiogram, inverze T vlny na elektrokardiogramu, hypertenze, ortostatická hypotenze, zvýšený krevní tlak, kašel, škytavka, gastroesofageální reflux, dyspepsie, zvracení, diarea, nauzea, bolest v epigastriu, břišní diskomfort, obstipace, časté vyprazdňování střev, hypersekrece slin, abnormální funkční jaterní test, zvýšené jaterní enzymy, zvýšená alaninaminotransferáza, zvýšená gamaglutamyltransferáza, zvýšený bilirubin v krvi, zvýšená aspartátaminotransferáza, alopecie, akné, rosacea, ekzém, kožní indurace, svalová rigidita, svalové spasmy, svalové fascikulace, tuhost svalů, myalgie, bolest v končetině, artralgie, bolest zad, omezená kloubní hybnost, rigidita šíje, trismus, nefrolitiáza, glykosurie, galaktorea, gynekomastie, citlivost prsu, vulvovaginální suchost, pyrexie, astenie, porucha chůze, hrudní diskomfort, reakce v místě injekce, erytém v místě injekce, zduření v místě injekce, diskomfort v místě injekce, pruritus v místě injekce, žízeň, pomalost, zvýšená glykemie, snížená glykemie, zvýšený glykosilovaný hemoglobin, zvýšený obvod pasu, snížený cholesterol v krvi, snížené triglyceridy v krvi. Není známo (z dostupných údajů nelze určit): leukopenie, alergická reakce (např. anafylaktická reakce, angioedém, včetně zduřelého jazyka, edému jazyka, edému obličeje, pruritu nebo kopřivky), diabetické hyperosmolární koma, diabetická ketoacidóza, anorexie, hyponatremie, dokonaná sebevražda, sebevražedný pokus, patologické hráčství, poruchy kontroly impulzivního chování, záchvatovité přejídání se, kompulzivní nakupování, poriománie, nervozita, agresivita, neuroleptický maligní syndrom, grand mal záchvat, serotoninový syndrom, porucha řeči, náhlá nevysvětlitelná smrt, srdeční zástava, torsade de pointes, komorová arytmie, prodloužení QT intervalu, synkopa, žilní tromboembolismus (včetně plicní embolie a hluboké žilní trombózy), orofaryngeální spasmus, laryngospasmus, aspirační pneumonie, pankreatitida, dysfagie, selhání jater, ikterus, hepatitida, zvýšená alkalická fosfatáza, vyrážka, fotosenzitivní reakce, hyperhidróza, léková reakce s eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS), rhabdomyolýza, močová retence, močová inkontinence, syndrom z vysazení léků u novorozenců, priapismus, porucha termoregulace (hypotermie, pyrexie), bolest na hrudi, periferní otok, kolísání hladiny glukózy v krvi. PŘEDÁVKOVÁNÍ: Je třeba podpůrná terapie, zajišťující dostatečně průchodné dýchací cesty, oxygenaci a ventilaci, a na zvládání příznaků. Ihned by se tudíž mělo začít s monitorováním kardiovaskulárního systému včetně průběžného monitoringu EKG. Případné nežádoucí účinky prosím hlaste na: Otsuka Pharmaceuticals Europe Ltd prostřednictvím e-mailové adresy: vigilance@otsuka-europe.com. UCHOVÁVÁNÍ: Chraňte před mrazem. Podmínky uchovávání po rekonstituci viz úplné znění Souhrnu údajů o přípravku. VELIKOST BALENÍ: prášek a rozpouštědlo 400 mg (EU/1/13/882/002); předplněná injekční stříkačka 400 mg (EU/1/13/882/006). DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Otsuka Pharmaceutical Netherlands B.V., Herikerbergweg 292, 1101 CT, Amsterdam, Nizozemsko REGISTRAČNÍ ČÍSLA: Abilify Maintena 400 mg prášek a rozpouštědlo pro injekční suspenzi s prodlouženým uvolňováním: EU/1/13/882/001-004; Abilify Maintena 400 mg prášek a rozpouštědlo pro injekční suspenzi s prodlouženým uvolňováním v předplněné injekční stříkačce: EU/1/13/882/005-008. DATUM REGISTRACE: 15. listopadu 2013. DATUM POSLEDNÍHO PRODLOUŽENÍ REGISTRACE: 27. srpna 2018. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU: 13. 10. 2021. DATUM POSLEDNÍ REVIZE ZKRÁCENÉ INFORMACE: říjen 2021. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Předtím, než přípravek Abilify Maintena předepíšete, přečtěte si, prosím, úplné znění Souhrnu údajů o přípravku. Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky na adrese http://www.ema.europa.eu. KONTAKT: Lundbeck Česká republika s. r. o., Bozděchova 7, 150 00 Praha 5, tel.: 225 275 600, www.lundbeck.cz CZ-ABIM-0040/01/2022 Adéla už může zase studovat
PSYCHIATRIE PRO PRAXI / Psychiatr. praxi. 2023;24(2):70-75 / www.psychiatriepropraxi.cz 72 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Závažné stavy vzniklé při podávání psychofarmak a jejich léčba být generalizované (zahrnovat trup a další místa) nebo fokální (lokálně omezené, např. tortikolis, oromandibularní dystonie). Jsou obvykle bolestivé, uvědomované, doprovázené úzkostí a narušují funkci postižené oblasti. Projevy dystonie se obvykle aktivují nebo zvýrazňují volním pohybem. Léky navozené dystonie vznikají nejčastěji následkem léčby AP, která jsou silnými antagonisty dopaminových receptorů typu D2. Akutní dystonie může také vzniknout při terapii jinými antidopaminergně působícími látkami, např. metoklopramidem, karbamazepinem, specifickými inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), či lithiem (2). Frekvence postižení různých svalových skupin se liší, nejčastější je okulogyrní krize a oromandibulární dystonie, dále axiální dystonie (postoj se záklonem šíje, trupu), dystonie končetin a trupu (opistotonus). Méně častý bývá blefarospasmus nebo dystonie jazyka s protrusí. Vzácné jsou nebezpečné dystonie laryngofaryngeální s dysfagií a dyspnoí. K lékově navozeným patří také specifické dystonie, např. rabbit syndrom (volně přeloženo králičí syndrom, charakterizovaný tremorem svalů rtů připomínající králíka) nebo jednostranná dystonie svalstva postihující trup s opistotonem, tzv. Pisa syndrom dle šikmé věže v italském městě Pisa. K dystonii dochází při vyšších dávkách a rychlé titraci AP a při předávkování. Často se manifestuje při prvním podání AP v životě, převážně 1.–4. den léčby. Dle dostupných dat 95 % všech případů se vyskytne během 96 hodin po zahájení léčby AP nebo po podstatném zvýšení dávky. Více jsou postiženi mladí muži. Roli hraje nepochybně i genetická predispozice. S preferencí AP druhé generace (AP2G) je výskyt dystonií nižší než dříve. Tardivní dystonie bývá segmentální, postihuje dvě nebo více sousedících částí, v menší míře fokální. Projevuje se nejčastěji jako blefarospasmus, tortikolis nebo oromandibularní dystonie. Nejvzácnější je generalizovaná dystonie, postihující převážně mladší jedince. Dle současných poznatků je příčinou dystonie spojené s AP porucha dopamin‑cholinergní rovnováhy v nigrostriátu (bazálních gangliích). Blokáda nigrostriatálních dopaminových D2 receptorů vede k nadměrné cholinergní neurotransmisi/signalizaci (2). Léčba dystonie V léčbě akutní dystonie jsou doporučována anticholinergika. Tardivní forma může také reagovat na anticholinergní léčbu, na rozdíl od tardivní dyskineze. V ČR je k dispozici v perorální formě biperiden (Akineton® tbl.) nebo procyklidin (Kemadrin® tbl.), která mají rychlý nástup účinku. Optimální parenterální forma u nás není dostupná. V těžších případech lze současně podat benzodiazepiny (klonazepam) ev. guaifenesin perorálně nebo parenterálně, další možností je jednorázové podání atropinu 0,5–1 mg subkutánně. Fokální dystonie reagují na lokální injekční aplikaci botulotoxinu A (1, 3). Studie, zaměřené na léčbu inhibitory vezikulárního monoaminového transportéru typu 2 (Vesicular Monoamine Transporter 2, VMAT-2) valbenazinem a deutetrabenazinem prokázaly úspěšnost v léčbě tardivní dyskineze, avšak studie specificky zaměřené na jejich účinnost u tardivní dystonie provedeny nebyly. Výjimečně je zvažována u tardivních pohybových poruch neurochirurgická intervence (palidotomie), nebo neurostimulace, zahrnující hlubokou stimulaci basálních ganglií u farmakorezistentních idiopatických dystonií. Toto je však spíše doménou neurologů. Polékové dystonie, se kterými se setkává psychiatr, bývají obyčejně zvládnutelné popsanou medikací. Abychom zabránili opakování, měli bychom se zamýšlet po zvládnutí akutní dystonie nad dalším postupem. K nim patří obecně snížení dávky nebo vysazení AP, které ji vyvolalo a převod na AP s nižším rizikem rozvoje extrapyramidové symptomatologie (z AP1 na AP2G, resp. v rámci AP2G, klozapin). Vzácně lze využít neurostimulační a neurochirurgické metody (palidotomie) (1, 3). Tardivní dyskineze (TD) Dyskineze je odborný výraz pro abnormální, nekontrolovatelné a mimovolní pohyby různých svalových skupin (opakované grimasy s kroucením úst a přežvykováním, mrkání očí, bizarní kroutivé pohyby končetin). Častá bývá oro‑buko‑linguální TD, která může vést k problémům s příjmem jídla a polykáním. Historicky se udávalo, že postiženi si nejsou poruchy vědomi a nevadí jim, dnes se ukazuje, že až 80 % pacientů je vnímá, a necítí se komfortně. Pojem TD uvedl Faurbye v r. 1964 a zdůraznil jejich pozdější výskyt v průběhu léčby. DSM V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition) definuje TD jako léky navozené atetoidní nebo choreiformní pohyby, které přetrvávají po vysazení nebo změně medikace minimálně jeden měsíc. V předchozí verzi americké klasifikace, DSM IV byla pro diagnostiku TD minimální časová expozice léčbě tři měsíce a jeden měsíc u jedinců starších 60 roků (4, 5, 6). Roční prevalence se pohybuje v rozmezí 7,6–9,7 na 1 000 léčených na základě velké retrospektivní studie využívající elektronickou dokumentaci, z nichž 80 % užívalo AP2G. Přímé srovnání roční incidence AP1G a AP2G ukazuje na snížení výskytu s AP2G (0,8–3 % vs 5,4–7,7 %) (7). Dle současných představ je rozvoj TD dán deregulací dopaminergní transmise. Zobrazovací metody mozku nachází signifikantní rozdíly v objemu šedé hmoty mozkové a klidové funkční konektivitě s motorikou souvisejících mozkových oblastí mezi pacienty s TD a bez TD (7). Je nacházen genetický polymorfismus v syntéze, uvolňování, vazbě dopaminu a aktivitě metabolizujících enzymů. Genetické studie podporují hypotézu o dopaminergní hypersensitivitě. K rizikovým faktorům rozvoje TD patří podávání vyšších dávek AP1G a podávání anticholinergik, přítomnost negativních příznaků, kognitivní dysfunkce, poškození mozku, déletrvající, závažná forma nemoci, výskyt akutních extrapyramidových příznaků po zahájení léčby, komorbidní diabetes, kouření, abúzus, z demografických faktorů vyšší věk a ženské pohlaví. Léčba Spočívá ve vysazení AP, změně na jiné AP2G s nižším rizikem EPS (quetiapin, klozapin) a vysazení anticholinergik, která mohou stav zhoršovat (8). Relativně novou léčbu představují reversibilní inhibitory vezikulárního monoaminového transportéru typu 2 (VMAT2). Snižují množství dopaminu uvolněného do synaptické štěrbiny zvláště v dorsálním striatu. Řadíme k nim: valbenazin, deutetrabenazin, tetrabenazin. Podávají se jako přídatná terapie k AP, snižují závažnost TD a jejich dopad. V ČR se jedná o off‑label indikaci, je registrován pouze tetrabenazin (Tetmodis® tbl.) a je schválen pro léčbu Huntingtonovy nemoci, preskripce je omezena pro neurology (1). Riziko rozvoje TD lze snížit preferencí AP2G, perspektivním řešením by mohly být nondopa-
www.psychiatriepropraxi.cz / Psychiatr. praxi. 2023;24(2):70-75 / PSYCHIATRIE PRO PRAXI 73 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Závažné stavy vzniklé při podávání psychofarmak a jejich léčba minergní látky, např. selektivní agonisté tzv. „trace amine associated receptor 1“ (TAAR1) ulotaront, ralmitaront (9). Atypické dyskineze Atypické dyskineze jsou atypické v časovém vztahu vzniku a/nebo nezvyklou klinickou manifestací (7). Na základě údajů psychiatrického farmakovigilančního programu (Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie, AMSP) zavedeného v lůžkových psychiatrických zařízení v německy mluvících zemích, bylo identifikováno za období od zahájení programu v r. 1993 do konce roku 2016 67 případů závažných atypických dyskinez z celkového počtu 333 175 registrovaných antipsychotiky léčených pacientů se závažnými NÚ, tj. 0,020 %. Z těchto 67 se u 13 jednalo o atypickou dystonii, u 41 o atypickou tardivní dyskinezi. Autoři také zjistili mírně častější výskyt u léčených AP2G ve srovnání s AP1G; kombinace AP byly zaznamenány ve 41 případech (61,2 %), dále u nemocných s diagnózou schizofrenie a organická psychická porucha (10). Neuroleptický maligní syndrom NMS je život ohrožující stav, vzniklý při podávání AP. Je charakterizován horečkou, svalovou rigiditou, deliriem a deregulací autonomního nervového systému (11). Horečka bývá vysoká, bez fluktuace, není doprovázena zimnicí a nereaguje na antipyretika. Svalová rigidita je generalizovaná, symetrická s různou intenzitou, možné je i fokální zvýšení svalového tonu (blefarospasmus, okulogyrní krize). Stav vědomí kolísá včetně dezorientace. Deregulace autonomního nervového systému se projevuje nestabilním pulzem, labilní hypertenzí, profuzním pocením, sliněním a inkontinencí moče. Výskyt, diagnostika a léčba byly v naší odborné literatuře detailně popsány (12). Dle současných názorů kromě náhlé centrální deplece dopaminu (DA) způsobené blokádou D2 receptorů, resp. vysazením dopaminomimetik, může v patofyziologii hrát roli také noradrenergní hyperaktivita a imunitní odpověď organismu (zvýšení prozánětlivých interleukinů) (11). Byl zaznamenán rozvoj NMS po očkování proti covidu-19, význam je přičítán imunostimulačnímu efektu mRNA vakcíny (14, 15). Pro diagnostiku je nejdůležitější farmakologická anamnéza, klinické projevy a laboratorní diagnostika. Obtížná diferenciální diagnóza je vůči serotoninovému syndromu (SS), symptomy se mohou překrývat. Kombinace látek s antidopaminergní a serotonergní aktivitou vede ke klinickému obrazu, který sdílí příznaky SS a NMS (16). V praxi to může být kombinace AP2G s významnou afinitou k 5-HT2 receptorům se serotonergní látkou agonisticky působící na 5-HT1A receptorech. Klinická manifestace je důsledkem převažujícího patofyziologického mechanismu, dle míry excesivní blokády dopaminových receptorů, resp. stimulace 5-HT receptorů (16). Jako u NMS nemáme specifický diagnostický test pro SS. Důležitá je anamnéza cílená hlavně na časový průběh, předchozí medikaci a klinický obraz (Tab. 1). U NMS je popisována snížená neuromuskulární aktivita s extrapyramidovými rysy (hypokineze, rigidita), stupor, mutismus a pomalejší rozvoj od zahájení terapie (několik dní až týdnů). U SS může být zvýšená neuromuskulární aktivita (hyperreflexie s klony, myoklonus, tremor, agitovanost a hyperaktivita) a rychlejší rozvoj (obyčejně do 24 hod.) (17). Základem je léčba podpůrná, zahrnující vysazení látky, příznivá okolní teplota (chlazení těla, laciné, dostupné), zajištění výživy a hydratace, polohování. Nasazení farmakologické léčby odvisí od závažnosti stavu a bylo přehledně popsáno (12). Mortalita NMS je relativně vysoká. Analýza 683 publikovaných případů NMS, srovnávající pacienty s úzdravou a zemřelé zjistila, že nezávislými prediktory mortality jsou nevysazení AP, respirační potíže, závažná hypertermie a starší věk. Nebyl zjištěn rozdíl ve formě AP (depotní AP vs. perorální léčba), AP1G a AP2G a přídatnou nepsychotickou léčbou (13). Serotoninový syndrom (serotoninová toxicita) Je charakterizován klasickou triádou s rychlým nástupem příznaků: 1. neuromuskulární hyperaktivitou, zahrnující hyperreflexii, myoklonus (zpočátku navozený, v dalším rozvoji se vyskytuje spontánně, postihuje spíše dolní končetiny), oboustranný pozitivní Babinského příznak, hypertonicitu, svalovou rigiditu, akatízii, třes, 2. změnou psychického stavu s projevy úzkosti, agitovanosti, deliria, 3. hyperaktivitou autonomního nervového systému, projevující se tachykardií, mydriázou, pocením, průjmy, zvracením, hypertermií a hypertenzí (17). První zpráva o klinickém obrazu byla publikována r. 1960 při podání L‑tryptofanu s inhibitory monoaminooxidázy (IMAOI), název SS byl zveřejněn o 20 roků později. Skutečná incidence SS není známa vzhledem k tomu, že řada případů může být mírných, nepoznaných a povědomí lékařů prvního kontaktu o tomto syndromu je nízké (18). Může se vyskytnout u vysoce citlivých jedinců i po jedné dávce SSRI, zvýšení terapeutické dávky, předávkování. Závažný SS zjišťujeme zejména při současném podání dvou nebo více serotonergních látek (typickým příkladem je kombinace serotonergních látek s IMAO), v důsledku lékových interakcí. K serotonergním látkám patří řada běžné užívaných účinných látek. Z psychofarmak má serotonergní efekt i lithium, z antikonvulziv např. valproát, ze somatické medikace pak opioidní analgetika zvláště tramadol, fentanyl, z antiemetik setrony, metoklopramid, antimigrenika triptany, z antibiotik zvláště linezolid a léčivé přípravky na nachlazení s obsahem dextrometorfanu. Rizikové jsou též serotonergně působící zneužívané ilegální substance zejména stimulancia, amfetaminy a jeho deriváty, kokain, katinony, extáze a dále některé herbální produkty s obsahem třezalky a potravinové doplňky s obsahem tryptofanu. V 60 % se příznaky projeví v průběhu 6 hod. po rychlém požití a/nebo vysokých dávkách. U 25 % se příznaků objeví do 24 hod. (při pozvolné nebo zkřížené titraci). Většina příznaků ustoupí v průběhu 24–72 hod. Delší průběh lze zaznamenat u léků s delším vylučovacím poločasem, aktivními metabolity a při předávkování (18). Zdrojem serotoninu (5-HT) v CNS jsou buňky jader raphe. Po syntéze z tryptofanu je skladován v presynaptických vezikulech a při neurotransmisi je uvolňován do synaptické štěrbiny. Tab. 1. Diferenciální diagnóza NMS a SS (upraveno dle 17) NMS SS Farmakologická anamnéza AP Kombinace serotonergních látek Neuromuskulární aktivita ↓ ↑ Časté projevy Hypokineze, rigidita stupor, mutismus Hyperreflexie, myoklonus,tremor, agitovanost Nástup příznaků Pomalý (týdny) Rychlý (hodiny)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=