RUBRIKA www.psychiatriepropraxi.cz PSYCHIATRIE PRO PRAXI 133 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nové trendy v léčbě schizofrenie Vývojové milníky neheterosexuální orientace a identit v Česku: revize tradičního modelu coming outu Bossing a další problematické a patologické interakce na pracovištích ve zdravotnictví Možnosti zapojení rodiny v léčbě emočně nestabilních adolescentů MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY Klozapín a psychóza pri Parkinsonovej chorobe Ženy v oboru psychologie PSYCHOFARMAKOLOGICKÝ PROFIL Nová farmaka v léčbě nespavosti SDĚLENÍ Z PRAXE Rozdíly mezi brexpiprazolem a aripiprazolem v klinické praxi: kazuistická série Psychogenní neepileptický disociativní záchvat jako odpověď na pooperační bolest? Kazuistika, která možná nepřinese odpovědi www.solen.cz | www.psychiatriepropraxi.cz | ISSN 1213-0508 | Ročník 24 | 2023 Psychiatrie pro praxi 2023 Časopis je indexován v Bibliographia Medica Čechoslovaca a v EMcare.
ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU: Abilify Maintena 400 mg prášek a rozpouštědlo pro injekční suspenzi s prodlouženým uvolňováním. Abilify Maintena 400 mg prášek a rozpouštědlo pro injekční suspenzi s prodlouženým uvolňováním v předplněné injekční stříkačce. LÉČIVÁ LÁTKA: Jedna injekční lahvička/předplněná injekční stříkačka obsahuje aripiprazolum 400 mg. Po rekonstituci jeden ml suspenze obsahuje aripiprazolum 200 mg. INDIKACE: Přípravek Abilify Maintena je indikován k udržovací léčbě schizofrenie u dospělých pacientů stabilizovaných pomocí perorálně podávaného aripiprazolu. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ: U pacientů, kteří nikdy neužívali aripiprazol, musí být před zahájením léčby pomocí Abilify Maintena zjištěna snášenlivost perorálně podávaného aripiprazolu. Přípravek Abilify Maintena je určen pouze k intramuskulárnímu podání a nesmí se podávat intravenózně nebo subkutánně. Počáteční dávku lze podat jedním z následujících dvou režimů: Zahájení jednou injekcí: V den zahájení léčby podejte jednu injekci se 400 mg přípravku Abilify Maintena a pokračujte v léčbě perorálním aripiprazolem v dávce 10 až 20 mg denně po 14denní období, aby se v organismu udržela terapeutická koncentrace aripiprazolu dosažená při zahájení léčby. Suspenze se má aplikovat pomalu v jedné injekci do hýžďového nebo deltového svalu (dávky se nesmí dělit). Je třeba dbát na to, aby se injekce náhodně neaplikovala do cévy. Zahájení dvěma injekcemi: V den zahájení léčby podejte do dvou různých míst ve dvou různých svalech dvě samostatné injekce se 400 mg přípravku Abilify Maintena (viz způsob podání v SmPCs) spolu s jednou 20mg dávkou perorálního aripiprazolu. Pokud má být léčba zahájena dvěma injekcemi, aplikujte je do dvou různých míst ve dvou různých svalech. Neaplikujte obě do stejného deltového nebo hýžďového svalu. Pokud je pacient pomalým metabolizátorem CYP2D6, viz SmPC. Po úvodní injekci je doporučená udržovací dávka přípravku Abilify Maintena 400 mg. Podává se jednou měsíčně jako jedna injekce (nejdříve 26 dnů po předchozí injekci). Starší osoby: Bezpečnost a účinnost u pacientů ve věku 65 let a starších nebyla stanovena. Porucha funkce ledvin: Úprava dávkování se nevyžaduje. Porucha funkce jater: U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater se nevyžaduje úprava dávkování. Doporučení pro pacienty s těžkou poruchou funkce jater nelze stanovit. U těchto pacientů se dávkování má řídit opatrně. Má být upřednostněna perorální forma. Osoby se známým pomalým metabolismem CYP2D6 a úpravy dávky z důvodu interakcí se silnými inhibitory CYP2D6 a/nebo inhibitory CYP3A4 a/nebo induktory CYP3A4: Přečtěte si, prosím, úplné znění Souhrnu údajů o přípravku pro informace. Pediatrická populace: Bezpečnost a účinnost přípravku Abilify Maintena u dětí a dospívajících ve věku 0–17 let nebyla stanovena. KONTRAINDIKACE: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ: Zlepšení klinického stavu pacienta může nastat během antipsychotické léčby po několika dnech až týdnech, pacienti mají být v tomto období pečlivě sledováni. Abilify Maintena se nesmí používat k léčbě pacientů ve stavu akutní agitovanosti nebo těžké psychózy. Výskyt sebevražedného chování byl v některých případech hlášen časně po zahájení nebo změně antipsychotické léčby – vysoce rizikoví pacienti mají být důkladně sledováni. Přípravek se má používat s opatrností u pacientů se známým kardiovaskulárním onemocněním, s cerebrovaskulárním onemocněním, se stavy, které by mohly pacienty predisponovat k hypotenzi nebo hypertenzi, s prodloužením QT intervalu v rodinné anamnéze, u pacientů, kteří mají záchvatovité onemocnění v anamnéze nebo mají stavy provázené záchvaty. Ezofageální dysmotilita a aspirace byly pozorovány ve spojení s aripiprazolem. Aripiprazol má být užíván s opatrností u pacientů s rizikem aspirační pneumonie. V souvislosti s užíváním antipsychotik byly hlášeny případy žilního tromboembolismu (VTE). U pacientů má být před a během léčby přípravkem Abilify Maintena rozpoznány všechny možné rizikové faktory pro VTE a mají být provedena preventivní opatření. Případy akutní dyskineze vzniklé při léčbě aripiprazolem byly hlášeny méně často. Pokud se u pacienta užívajícího přípravek Abilify Maintena projeví známky a příznaky tardivní dyskineze, má se zvážit snížení dávky nebo přerušení léčby. Tyto příznaky se mohou dočasně zhoršit nebo mohou dokonce vzniknout až po přerušení léčby. V klinických studiích byly v souvislosti s léčbou aripiprazolem hlášeny vzácné případy neuroleptického maligního syndromu (NMS). Objeví-li se u pacienta známky a příznaky příznačné pro NMS nebo nevysvětlitelná vysoká horečka bez dalších klinických projevů NMS, podávání všech antipsychotik, včetně aripiprazolu musí být přerušeno. Přípravek může způsobit somnolenci, posturální hypotenzi a motorickou a senzorickou nestabilitu, což může vést k pádům. Při léčbě rizikovějších pacientů (např. seniorů nebo oslabených pacientů) je třeba dbát zvýšené opatrnosti a zvážit zahájení léčby nižší dávkou. Přípravek Abilify Maintena není určen k léčbě pacientů s psychózou spojenou s demencí. U pacientů léčených aripiprazolem byla zaznamenána hyperglykemie. Pacienti mají být sledováni kvůli známkám a příznakům hyperglykemie a diabetes mellitus nebo ti s rizikovými faktory diabetu mají být pravidelně sledováni z hlediska možného zhoršení glukózové tolerance. U aripiprazolu se mohou objevit hypersenzitivní reakce, vyznačující se alergickými příznaky. Během postmarketingového sledování bylo u pacientů, kterým byl předepsán perorálně užívaný aripiprazol, zaznamenáno zvýšení tělesné hmotnosti. Pokud k němu dojde, je obvykle spojeno s významnými rizikovými faktory. Pacienti mohou při užívání aripiprazolu pociťovat větší nutkání, zejména k hazardnímu hraní, a neschopnost tato nutkání kontrolovat. Jiná hlášená nutkání zahrnují: zvýšená sexuální nutkání, nutkavé nakupování, záchvatovité nebo kompulzivní přejídání a jiné impulzivní a kompulzivní chování. Je důležité, aby se osoby, které lék předepisují, konkrétně zeptaly pacientů nebo jejich pečovatelů na rozvoj nových nebo zesílení stávajících nutkání. Pokud se u pacienta při užívání aripiprazolu rozvinou taková nutkání, zvažte snížení dávky nebo vysazení léku. Je třeba opatrnosti při řízení nebo obsluhování strojů kvůli potenciálním účinkům na nervový systém a zrak, jako je sedace, somnolence, synkopa, rozmazané vidění, diplopie. Abilify Maintena se nesmí používat při ošetřování pacientů ve stavu akutní agitovanosti nebo těžké psychózy, kdy je okamžitě nutno dostat příznaky pod kontrolu. Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné dávce, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“. INTERAKCE: Aripiprazol může zvyšovat účinek některých antihypertenziv. Vzhledem k primárnímu účinku aripiprazolu na CNS je zapotřebí věnovat zvýšenou pozornost, pokud je aripiprazol podáván v kombinaci s alkoholem nebo jinými léčivými přípravky působícími na CNS, které mají podobné nežádoucí účinky. Pokud je aripiprazol podáván současně s léčivými přípravky, o nichž je známo, že prodlužují QT interval nebo způsobují nerovnováhu elektrolytů, je nutné postupovat s opatrností. Viz Souhrn údajů o přípravku, kde jsou uvedena doporučení pro úpravu dávky, pokud se přípravek používá současně se silnými inhibitory CYP2D6 a/nebo CYP3A4. Současné podávání induktorů CYP3A4 není vhodné, protože se snižují hladiny aripiprazolu v krvi a mohou se snížit až pod účinnou mez. U pacientů užívajících aripiprazol byly hlášeny případy serotoninového syndromu; může se objevit zejména při současném užívání s jinými serotonergními léčivými přípravky, jako jsou SSRI/SNRI, nebo s jinými léčivými přípravky, o kterých je známo, že zvyšují koncentrace aripiprazolu. FERTILITA, TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ: Přípravek by neměl být užíván během těhotenství, aniž by očekávaný přínos jasně odůvodnil potenciální riziko pro plod. U novorozenců, kteří byli vystaveni antipsychotikům během třetího trimestru těhotenství, existuje riziko výskytu nežádoucích účinků zahrnujících extrapyramidové příznaky a/nebo příznaky z vysazení. Novorozenci proto musí být pečlivě sledování. Aripiprazol/metabolity se vylučují do lidského mléka. Na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo ukončit/přerušit léčbu aripiprazolem. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: Další informace, viz úplné znění Souhrnu údajů o přípravku. Časté (≥ 1/100 až < 1/10): zvýšení tělesné hmotnosti, diabetes mellitus, snížení tělesné hmotnosti, agitovanost, úzkost, neklid, insomnie, extrapyramidová porucha, akatizie, tremor, dyskineze, sedace, somnolence, závrať, bolest hlavy, sucho v ústech, muskuloskeletální ztuhlost, erektilní dysfunkce, bolest v místě injekce, indurace v místě injekce, únava, zvýšená kreatinfosfokináza v krvi. Méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100): neutropenie, anemie, trombocytopenie, snížený počet neutrofilů, snížený počet leukocytů, hypersenzitivita, snížená hladina prolaktinu v krvi, hyperprolaktinemie, hyperglykemie, hypercholesterolemie, hyperinzulinemie, hyperlipidemie, hypertriglyceridemie, porucha chuti k jídlu, sebevražedná představa, psychotická porucha, halucinace, blud, hypersexualita, panická reakce, deprese, afektivní labilita, apatie, dysforie, porucha spánku, bruxismus, snížené libido, změněná nálada, dystonie, tardivní dyskineze, parkinsonismus, porucha pohybu, psychomotorická hyperaktivita, syndrom neklidných nohou, fenomén ozubeného kola, hypertonie, bradykineze, slinění, dysgeuzie, parosmie, okulogyrická krize, rozmazané vidění, bolest oka, diplopie, fotofobie, komorové extrasystoly, bradykardie, tachykardie, snížení amplitudy T vlny na elektrokardiogramu, abnormální elektrokardiogram, inverze T vlny na elektrokardiogramu, hypertenze, ortostatická hypotenze, zvýšený krevní tlak, kašel, škytavka, gastroesofageální reflux, dyspepsie, zvracení, diarea, nauzea, bolest v epigastriu, břišní diskomfort, obstipace, časté vyprazdňování střev, hypersekrece slin, abnormální funkční jaterní test, zvýšené jaterní enzymy, zvýšená alaninaminotransferáza, zvýšená gamaglutamyltransferáza, zvýšený bilirubin v krvi, zvýšená aspartátaminotransferáza, alopecie, akné, rosacea, ekzém, kožní indurace, svalová rigidita, svalové spasmy, svalové fascikulace, tuhost svalů, myalgie, bolest v končetině, artralgie, bolest zad, omezená kloubní hybnost, rigidita šíje, trismus, nefrolitiáza, glykosurie, galaktorea, gynekomastie, citlivost prsu, vulvovaginální suchost, pyrexie, astenie, porucha chůze, hrudní diskomfort, reakce v místě injekce, erytém v místě injekce, zduření v místě injekce, diskomfort v místě injekce, pruritus v místě injekce, žízeň, pomalost, zvýšená glykemie, snížená glykemie, zvýšený glykosilovaný hemoglobin, zvýšený obvod pasu, snížený cholesterol v krvi, snížené triglyceridy v krvi. Není známo (z dostupných údajů nelze určit): leukopenie, alergická reakce (např. anafylaktická reakce, angioedém, včetně zduřelého jazyka, edému jazyka, edému obličeje, pruritu nebo kopřivky), diabetické hyperosmolární koma, diabetická ketoacidóza, anorexie, hyponatremie, dokonaná sebevražda, sebevražedný pokus, patologické hráčství, poruchy kontroly impulzivního chování, záchvatovité přejídání se, kompulzivní nakupování, poriománie, nervozita, agresivita, neuroleptický maligní syndrom, grand mal záchvat, serotoninový syndrom, porucha řeči, náhlá nevysvětlitelná smrt, srdeční zástava, torsade de pointes, komorová arytmie, prodloužení QT intervalu, synkopa, žilní tromboembolismus (včetně plicní embolie a hluboké žilní trombózy), orofaryngeální spasmus, laryngospasmus, aspirační pneumonie, pankreatitida, dysfagie, selhání jater, ikterus, hepatitida, zvýšená alkalická fosfatáza, vyrážka, fotosenzitivní reakce, hyperhidróza, léková reakce s eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS), rhabdomyolýza, močová retence, močová inkontinence, syndrom z vysazení léků u novorozenců, priapismus, porucha termoregulace (hypotermie, pyrexie), bolest na hrudi, periferní otok, kolísání hladiny glukózy v krvi. PŘEDÁVKOVÁNÍ: Je třeba podpůrná terapie, zajišťující dostatečně průchodné dýchací cesty, oxygenaci a ventilaci, a na zvládání příznaků. Ihned by se tudíž mělo začít s monitorováním kardiovaskulárního systému včetně průběžného monitoringu EKG. Případné nežádoucí účinky prosím hlaste na: Otsuka Pharmaceuticals Europe Ltd prostřednictvím e-mailové adresy: vigilance@otsuka-europe.com. UCHOVÁVÁNÍ: Chraňte před mrazem. Podmínky uchovávání po rekonstituci viz úplné znění Souhrnu údajů o přípravku. VELIKOST BALENÍ: prášek a rozpouštědlo 400 mg (EU/1/13/882/002); předplněná injekční stříkačka 400 mg (EU/1/13/882/006). DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Otsuka Pharmaceutical Netherlands B.V., Herikerbergweg 292, 1101 CT, Amsterdam, Nizozemsko REGISTRAČNÍ ČÍSLA: Abilify Maintena 400 mg prášek a rozpouštědlo pro injekční suspenzi s prodlouženým uvolňováním: EU/1/13/882/001-004; Abilify Maintena 400 mg prášek a rozpouštědlo pro injekční suspenzi s prodlouženým uvolňováním v předplněné injekční stříkačce: EU/1/13/882/005-008. DATUM REGISTRACE: 15. listopadu 2013. DATUM POSLEDNÍHO PRODLOUŽENÍ REGISTRACE: 27. srpna 2018. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU: 13. 10. 2021. DATUM POSLEDNÍ REVIZE ZKRÁCENÉ INFORMACE: říjen 2021. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Předtím, než přípravek Abilify Maintena předepíšete, přečtěte si, prosím, úplné znění Souhrnu údajů o přípravku. Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky na adrese http://www.ema.europa.eu. KONTAKT: Lundbeck Česká republika s. r. o., Bozděchova 7, 150 00 Praha 5, tel.: 225 275 600, www.lundbeck.cz CZ-ABIM-0040/01/2022 Adéla už může zase studovat
www.psychiatriepropraxi.cz PSYCHIATRIE PRO PRAXI 135 SLOVO ÚVODEM Já, my, medicína a umělá inteligence Já, my, medicína a umělá inteligence Byl jsem požádán o úvahu na toto téma. Děkuji za důvěru a věřím, že ji tentokrát naplno zklamu. Nicméně chutě do toho! Ken Wilber napsal pozoruhodnou knihu „Stručná historie všeho“ a já se jeho myšlenek na začátek chytím. Přidělil našemu světu kvadranty, a jak se sluší na tento útvar, jsou čtyři: pravá a levá strana, horní a dolní polovina. Napravo je objektivní poznání, nahoře moje, dole společné. Příklad: vidím psa, cítím ho, mohu ho pohladit, to vše je můj poznatek. Totéž dole vidí mé okolí, všichni, kdo na tom mají účast. Nikdo (pokud není v LSD) tam nevidí slona. Vlevo je cítění: mám psy rád, bojím se jich, tenhle se mi jeví sympatický nebo protivný, příjemný nebo nebezpečný. Dole je vnímání společnosti. U nás je mnohem víc psů než jinde, máme je tedy víc v lásce, zatoulaný pes přijde do útulku, ne pohodnému. Na stáži v Oxfordu jsem dva týdny uvažoval, co mi tam připadá tak divné, a přišel jsem na to: nepotkal jsem jediného psa. Umělá inteligence bude nabitá všemi informacemi, které jsou dostupné, a některé si navíc opatří sama. Já i my budeme mít knihovnu, jakou jsme dosud neměli, a informaci na ťuknutí prstem. Otázka je, zda to je dobré. Mozek spáchá dvojí prostřih: první radikální ve třech letech, aby se z nadbytku informací nezbláznil, a druhý během dospívání, aby se místo získávání znalostí a dovedností, učil s těmito zacházet. Umělá inteligence nebude prostříhaná. Jako by už dnes nestačil tisícislovný příbalový leták vypočítávající desítky možných komplikací. Zajímavé budou také otázky položené té babě Vševědce. Vzpomínám na mrtvou kočku Karla Michala, která na otázku z rádia, jak zabránit radikálně nákazám obilovin, odpověděla přísně logicky: „Staré spálit, nové nepěstovat.“ Zodpoví umělá inteligence v rámci systémové teorie, zda je tu něco výš než člověk a co to je? Nutně řekne: Určitě je. A co to s naší racionalitou a s naší celou pravou stranou udělá? A jak to budeme prožívat?! Až se dozvíme, že je Bůh??? Umělá inteligence nemůže mít emoce. Je možné ji naprogramovat, aby věděla, co je úzkost, ale nikdy nebude mít příležitost úzkost zažít. V tom je její ne-výhoda. Bude myslet a nebude cítit. Čapkova představa, že ji naučíme bolesti (R.U.R.), se jeví nereálná. Myslím, že nám bude velice užitečná, ale podobně jako s dynamitem či rozbíjením atomu se s ní musíme naučit zacházet. MUDr. Radkin Honzák, CSc. Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc IČ: 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, www.solen.cz Redaktorka: JUDr. Klára Černošková, cernoskova@solen.cz Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Michal Bajnok, bajnok@solen.cz Obchodní oddělení: Ing. Lenka Mihulková, mihulkova@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, mob.: 734 567 854 Citační zkratka: Psychiatr. praxi Registrace MK ČR pod číslem E 10015. ISSN 1213-0508 (print), ISSN 1803-5272 (on-line) Časopis je indexován v: Bibliographia Medica Čechoslovaca a v EMcare. Články prochází dvojitou recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. ČASOPIS JE PŘIPRAVOVÁN VE SPOLUPRÁCI SE SDRUŽENÍM AMBULANTNÍCH PSYCHIATRŮ. Předplatné tří čísel časopisu včetně supplement na rok 2024. ČR: tištěná 800 Kč, elektronická 480 Kč. Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335. Předseda redakční rady: prof. MUDr. Ján Praško Pavlov, CSc. Redakční rada: prof. MUDr. Ivana Drtílková, CSc., MUDr. Vlasta Hanušková, MUDr. Erik Herman, Ph.D., prof. MUDr. Ladislav Hosák, Ph.D., MUDr. Vladislav Chvála, doc. MUDr. Roman Jirák, CSc., doc. MUDr. Tomáš Kašpárek, Ph.D., MUDr. Miloslav Kopeček, Ph.D., prof. MUDr. Klára Látalová, Ph.D., doc. MUDr. Libuše Stárková, CSc., prof. MUDr. Bc. Libor Ustohal, Ph.D. Odpovědní garanti: Psychoterapie – MUDr. Vladislav Chvála, Konziliární psychiatrie – MUDr. Erik Herman, Ph.D., Biologická psychiatrie – prof. MUDr. Ladislav Hosák, Ph.D., Ambulantní psychiatrie – MUDr. Erik Herman, Ph.D., Pedopsychiatrie – prof. MUDr. Ivana Drtílková, CSc., Výběr z literatury, aktuality – prof. MUDr. Bc. Libor Ustohal, Ph.D., Gerontopsychiatrie – doc. MUDr. Roman Jirák, CSc. Ediční rada: prof. Dr. M.C. Angermeyer, Dr. Grim Blekastad, Dr. Maria, Waloszek-Brzozoń, prof. Dr. Hartmann Hinterhuber, prof. Dr. Sigfried Kasper, prof. Dr. Ulrich Trenckmann, prof. Dr. Hans Georg Zapotoczky PSYCHIATRIE PRO PRAXI ROČNÍK 24, 2023, ČÍSLO 3 TIRÁŽ
PSYCHIATRIE PRO PRAXI www.psychiatriepropraxi.cz 136 OBSAH Obsah SLOVO ÚVODEM 135 MUDr. Radkin Honzák, CSc. Já, my, medicína a umělá inteligence PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 140 MUDr. Miloslav Kopeček, Ph.D., prof. MUDr. Jiří Masopust, Ph.D., doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D. Nové trendy v léčbě schizofrenie 148 RNDr. Michal Pitoňák, Ph.D. Vývojové milníky neheterosexuální orientace a identit v Česku: revize tradičního modelu coming outu 156 PhDr. Pavel Harsa, Ph.D., prof. PaedDr. Marián Merica, Ph.D., doc. PhDr. PaedDr. Tomáš Gregor, Ph.D., PhDr. RNDr. Adriana Kaplánová, Ph.D., Mgr. Tomáš Kufa, Mgr. Michaela Břeňová, PhDr. Jiří Michalec, Ph.D. Bossing a další problematické a patologické interakce na pracovištích ve zdravotnictví 161 MUDr. Kryštof Kantor, doc. PhDr. Jana Kocourková Možnosti zapojení rodiny v léčbě emočně nestabilních adolescentů MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY 165 MUDr. Katarína Ďurčová Typčuková, MUDr. Marcela Šoltýsová, MUDr. Mária Holá, MUDr. Ján Necpál Klozapín a psychóza pri Parkinsonovej chorobe 170 prof. PhDr. Alena Plháková, CSc. Ženy v oboru psychologie PSYCHOFARMAKOLOGICKÝ PROFIL 176 MUDr. Jozef Višňovský, MUDr. Jakub Vaněk Nová farmaka v léčbě nespavosti
Znovu se probouzet do jasných dnů… Lundbeck Česká republika s. r. o., Bozděchova 7, 150 00 Praha 5, tel.: 225 275 600, www.lundbeck.cz CZ-BRIN-0039/08/2023 ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU. NÁZEV A LÉKOVÁ FORMA: Brintellix 5 mg potahované tablety, Brintellix 10 mg potahované tablety, Brintellix 15 mg potahované tablety, Brintellix 20 mg potahované tablety a Brintellix 20 mg/ml perorální kapky, roztok. LÉČIVÁ LÁTKA: Jedna potahovaná tableta obsahuje vortioxetini hydrobromidum, což odpovídá vortioxetinum 5 mg (pro Brintellix 5 mg), 10 mg (pro Brintellix 10 mg), 15 mg (pro Brintellix 15 mg) a 20 mg (pro Brintellix 20 mg), jeden ml roztoku obsahuje vortioxetini lactas, což odpovídá vortioxetinum 20 mg , jedna kapka odpovídá vortioxetinum 1 mg (pro Brintellix 20 mg/ml perorální roztok, kapky). INDIKACE: Brintellix je indikován k léčbě depresivních epizod u dospělých. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ: Úvodní a doporučená dávka je 10 mg jednou denně, užitá perorálně s jídlem nebo nalačno. Starší pacienti ≥ 65 let: Úvodní dávka je 5 mg jednou denně. Pediatrická populace (< 18 let): Nemá se používat. Ukončení léčby: Aby se zabránilo výskytu příznaků z vysazení, lze zvážit postupné snižování dávky. Pro specifická doporučení týkající se harmonogramu snižování dávky u pacientů léčených přípravkem Brintellix však nejsou k dispozici dostatečné údaje. KONTRAINDIKACE: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Současné užívání s neselektivními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) nebo selektivními MAO-A inhibitory. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ: Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy. Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko sebevraždy, by měli být během léčby pečlivě sledováni, a to především na začátku léčby a po změně dávkování. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) by měli být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení jejich stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. U pacientů se záchvaty v anamnéze, případně nestabilní epilepsií, má být léčba zahájena s opatrností. Pacienti musí být sledováni pro případné známky a příznaky serotoninového syndromu nebo neuroleptického maligního syndromu. Brintellix by měl být používán s opatrností u pacientů s anamnézou mánie/hypománie. U pacientů, kteří vstoupí do manické fáze, je nutno léčbu tímto přípravkem ukončit. Pacienti léčení antidepresivy, včetně vortioxetinu, mohou rovněž zaznamenat pocity agresivity, hněvu, agitovanosti a podrážděnosti. Stav pacienta i stav onemocnění musí být bedlivě monitorován. Při užívání antidepresiv se serotonergním účinkem, včetně vortioxetinu, byly hlášeny vzácně poruchy krvácení (ekchymóza, purpura, gastrointestinální nebo gynekologické krvácení) a vzácně byla pozorována hyponatremie. V souvislosti s užíváním antidepresiv, včetně vortioxetinu, byl hlášen výskyt mydriázy. Tento mydriatický účinek může vést k zúžení komorového úhlu oka a následně zvýšení nitroočního tlaku a glaukomu s uzavřeným úhlem. Je třeba postupovat s opatrností u pacientů s poruchou ledvin a jater. Brintellix 20 mg/ml perorální kapky, roztok obsahuje 85 mg alkoholu (96% ethanol) v jednom ml, což odpovídá 10,1 % obj. INTERAKCE: Je třeba opatrnosti při podání v kombinaci s inhibitory MAO, MAO-A, (moklobemid), MAO – reverzibilní neselektivní (linezolid), MAO-B ireverzibilní selektivní (selegilin, rasagilin), serotonergně působícími léčivými přípravky, s přípravky snižujícími práh pro vznik záchvatů, lithiem, tryptofanem, třezalkou tečkovanou, perorálními antikoagulanciemi, antitrombotiky a přípravky převážně metabolizovanými enzymy CYP2D6, CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 a cytochromem P450. U pacientů, kteří užívali vortioxetin, byly hlášeny falešně pozitivní výsledky testů používajících metodu enzymové imunoanalýzy ke stanovení přítomnosti metadonu v moči. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ: Podání těhotným ženám pouze tehdy, pokud očekávaný přínos převažuje nad potenciálním rizikem pro plod. Je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo ukončit/přerušit podávání přípravku. SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE: Žádný nebo zanedbatelný vliv. S ohledem na hlášené nežádoucí účinky, např. závratě, je doporučena opatrnost pacientů. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: Nežádoucí účinky byly zpravidla mírné nebo střední intezity a vyskytly se během prvních dvou týdnů léčby. Účinky byly obvykle přechodné a nevedly obyčejně k ukončení terapie. Velmi časté: nauzea. Časté: abnormální sny, závratě, diarea, obstipace, zvracení, dyspepsie, pruritus, hyperhidróza. Méně časté: tremor, rozmazané vidění, návaly horka, noční pocení. Vzácné: Mydriáza (která může vést k akutnímu glaukomu se zúženým komorovým úhlem). Není známo: anafylaktická reakce, hyperprolaktinemie, hyponatremie, serotoninový syndrom, bolest hlavy, krvácení (včetně kontuze, ekchymózy, epistaxe, gastrointestinálního nebo vaginálního krvácení), angioedém, urtikarie, vyrážka, insomnie, agitovanost a agresivita. PODMÍNKY UCHOVÁVÁNÍ: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. VELIKOST BALENÍ: 28 potahovaných tablet (5 mg a 10 mg), 98 potahovaných tablet (10 mg), 98 potahovaných tablet (15 mg) a 56 potahovaných tablet (10 mg, 15 mg, 20 mg), 15 ml ve skleněné lahvičce (perorální kapky, roztok 20 mg/ml). PŘEDÁVKOVÁNÍ: Zkušenosti s předávkováním omezené. Doporučena symptomatická léčba a odpovídající monitoring. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: H.Lundbeck A/S, Ottiliavej 9, 2500 Valby, Dánsko. REGISTRAČNÍ ČÍSLA: tablety – EU/1/13/891/002, 010, 011, 012, 020, 021, 029 , perorální kapky, roztok – EU/1/13/891/036. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU SPC: 26. 7. 2023. DATUM POSLEDNÍ REVIZE ZKRÁCENÉ INFORMACE: 4. 8. 2023. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Předtím, než přípravek Brintellix předepíšete, přečtěte si, prosím, úplné znění Souhrnu údajů o přípravku. Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách www.lundbeck.cz a www.sukl.cz.
23. 24. 11. 2023 OLOMOUC konference Psychiatrie pro praxi AKREDITACE Akce bude akreditována v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK a ohodnocena kredity pro lékaře. PREZIDENTKA prof. MUDr. Klára Látalová, Ph.D. Přednostka Kliniky psychiatrie Fakultní nemocnice Olomouc POŘADATEL SOLEN, s. r. o., ve spolupráci s Psychiatrickou klinikou FN Olomouc POPLATEK při registraci od 1. října1 900 Kč na místě2 100 Kč 50% sleva pro lékaře do 35 let ČTVRTEK 23. 11. 2023 Psychoterapie v psychiatrii Odborný garant prof. MUDr. Ján Praško Pavlov, CSc. Co reforma přináší ambulantním psychiatrům a jejich pacientům? Odborná garantka MUDr. Simona Papežová ◼ Pozice psychiatrických ambulancí v systému psychiatrické péče – prof. MUDr. Tomáš Kašpárek, Ph.D. ◼ V čem spočívá efektivita CDZ? – MUDr. Martin Hollý ◼ Co se daří či nedaří při péči v CDZ, spolupráce psychiatrických ambulancí a CDZ – MUDr. Tatiana Fabíniová ◼ Aktuální situace, nancování a plány psychiatrických ambulancí – MUDr. Jan Knopp, MUDr. Simona Papežová Nedobrovolná léčba Odborný garant JUDr. Ing. Lukáš, Prudil, Ph.D. Workshop: OCD spektrum poruch Odborný garant prof. MUDr. Ján Praško Pavlov, CSc. PÁTEK 24. 11. 2023 Blok vězeňské psychiatrie Odborná garantka prof. MUDr. Klára Látalová, Ph.D. ◼ Práce psychiatra ve věznici Mírov – MUDr. Lucie Bundárová ◼ Co řeší psychiatr ve vazební věznici – zkušenosti – MUDr. Kristýna Vrbová ◼ Posudková činnost – soudní spory – vlastní zkušenosti – MUDr. Aneta Sandoval Dětská psychiatrie Odborná garantka doc. MUDr. Iva Dudová, Ph.D. ◼ Akutní dětská psychiatrie – doc. MUDr. Iva Dudová, Ph.D. ◼ Překryv vybraných diagnóz dětského a dospělého věku – MUDr. Jakub Kerner ◼ Děti v sítích – MUDr. David Kolouch ◼ Možnosti zapojení rodiny v terapii emočně nestabilních adolescentů – MUDr. Kryštof Kantor Emoční dysregulace Odborná garantka doc. MUDr. Dana Končelíková, Ph.D. ◼ Emoční dysregulace ve spektru duševních onemocnění – doc. MUDr. Dana Končelíková, Ph.D. ◼ Emoční dysregulace jako základ hraniční poruchy osobnosti – MUDr. Vlastimil Nesnídal ◼ Emoční dysregulace a možnosti její léčby – MUDr. Jozef Višňovský PLÁNOVANÉ PROGRAMOVÉ BLOKY MÍSTO KONÁNÍ Clarion Congress Hotel Olomouc, Jeremenkova 36 Možnosti přihlášení a další informace na: www.kongrespsychiatrie.cz ČESTNÝ PREZIDENT prof. MUDr. Ján Praško Pavlov, CSc. PLATINOVÝ PARTNER ZLATÝ PARTNER
www.psychiatriepropraxi.cz PSYCHIATRIE PRO PRAXI 139 OBSAH SDĚLENÍ Z PRAXE 182 prof. MUDr. Jiří Masopust, Ph.D., MUDr. Miloslav Kopeček, Ph.D., doc. MUDr. Lucie Kališová, Ph.D., MUDr. Martin Hýža, Ph.D., MUDr. Michal Risler, MUDr. Tereza Škrábalová, MUDr. Olga Daňková, MUDr. Markéta Čechová, MUDr. Jiří Bartoš Rozdíly mezi brexpiprazolem a aripiprazolem v klinické praxi: kazuistická série 191 Mgr. Renáta Krčilová, Regina Ropková, Elena Raimrová Psychogenní neepileptický disociativní záchvat jako odpověď na pooperační bolest? Kazuistika, která možná nepřinese odpovědi INFORMACE 194 MUDr. Veronika Málová Esketamin EPA – eikosapentaenová kyselina DHA – dokosahexaenová kyselina dobré nálady DENNÍ PORCE libretto.cz Doplněk stravy s vysokým obsahem EPA a s dalšími vybranými složkami – DHA, hořčíkem a kyselinou listovou, které podporují normální psychické funkce. Angelini Pharma Česká republika s.r.o., Palachovo náměstí 5, 625 00 Brno, www.angelinipharma.cz 23-03-E316865
PSYCHIATRIE PRO PRAXI / Psychiatr. praxi. 2023;24(3):140-147 / www.psychiatriepropraxi.cz 140 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nové trendy v léčbě schizofrenie https://doi.org/10.36290/psy.2023.027 Nové trendy v léčbě schizofrenie MUDr. Miloslav Kopeček, Ph.D.1, 2 , prof. MUDr. Jiří Masopust, Ph.D.3, doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D.4 1Národní ústav duševního zdraví, Klecany 2Psychiatrická a psychologická klinika 3. LF UK, Praha 3Psychiatrická klinika LF UK a FN, Hradec Králové ⁴Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Antipsychotika jsou základním pilířem léčby schizofrenie. V rámci bio-psycho-sociálního přístupu v léčbě schizofrenie tvoří psychofarmaka, repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) či elektrokonvulzivní terapie (ECT) složku biologickou, která je doplňována na všech úrovních léčby psychosociálními intervencemi. Cílem léčby schizofrenie není pouze redukce pozitivních příznaků, jak tomu bylo v minulosti, ale dosažení funkční remise. Léčbu schizofrenie si lze představit jako postupné zdolávání schodů, kdy každá úroveň schodiště představuje specifický léčebný cíl. Léčba schizofrenie jedním antipsychotikem je spíše výjimkou. Častěji se jedná o sekvenci léčebných intervencí, které reagují na efekt, ale i snášenlivost léčby. Klíčová slova: schizofrenie, léčba, přehled, nežádoucí účinky. New trends in schizophrenia treatment Antipsychotics are the mainstay of schizophrenia treatment. Psychopharmac, repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) or electroconvulsive therapy (ECT) form a biological component that is supplemented at all levels of treatment with psychosocial interventions within the bio-psycho-social approach in the treatment of schizophrenia. The goal of schizophrenia treatment is not only the reduction of positive symptoms, as was the case in the past, but the achievement of functional remission. The treatment of schizophrenia can be thought of as a step-by-step climbing of stairs, where each level of the staircase represents a specific treatment goal. The treatment of schizophrenia with one antipsychotic is rather an exception. More often, it is a sequence of therapeutic interventions that respond to the effect but also tolerability of the treatment. Key words: schizophrenia, treatment, review, side efect. Úvod Od padesátých let minulého století tvoří základní pilíř léčby schizofrenie antipsychotika, která jsou antagonisty D2 receptorů. V rámci bio-psycho-sociálního přístupu v léčbě schizofrenie tvoří antipsychotika případně repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) či elektrokonvulzivní léčba (ECT) složku biologickou, která je doplňována na všech úrovních léčby psychosociálními intervencemi. Antipsychotika se dělí do 2. generací. První generace je s výjimkou haloperidolu a některých převážně depotních antipsychotik 1. generace postupně opouštěna, především pro svoji horší snášenlivost a riziko extrapyramidových nežádoucích účinků. V léčbě schizofrenie převažuji nyní antipsychotika 2. generace, která se dělí do 4 hlavních podskupin a to na 1) selektivní antagonisty dopaminových D2/D3 receptorů (neboli dle koncovky ridy – amisulprid, sulpirid), 2) antagonisty serotoninových a dopaminových receptorů (SDA, neboli dony – lurasidon, ziprasidon, risperidon, paliperidon), 3) multireceptorové antagonisty (MARTA – neboli piny – kvetiapin, olanzapin, klozapin) a nejnovější skupinu 4) parciální dopaminové agonisty – DRPA (neboli prazoly a prazin - aripiprazol, brexpiprazol, kariprazin) (Tab. 1). Léčba schizofrenie se obvykle dělí na 3 hlavní fáze a to na akutní, udržovací a profylaktickou léčbu (1, 2). Léčbu schizofrenie si můžeme představit také jako postupné zdolávání cílů, kdy jednotlivé fáze léčby představují pomyslné stupínky schodiště a léčbu upravujeme dle toho, v jaké fázi léčby se pacient aktuálně nachází (obrázek 1). Cílem léčby je dosažení funkční remise a v ideálním případě i úzdravy pacienta. Léčba neklidu Fáze neklidu je akutní stádium nemoci, kdy je nutné pacifikovat a zklidnit pacienta, který Psychiatr. praxi. 2023;24(3):140-147 Článek přijat redakcí: 18. 9. 2023 Článek přijat k publikaci: 25. 9. 2023 MUDr. Miloslav Kopeček, Ph.D. Národní ústav duševního zdraví, Klecany miloslav.kopecek@nudz.cz
www.psychiatriepropraxi.cz / Psychiatr. praxi. 2023;24(3):140-147 / PSYCHIATRIE PRO PRAXI 141 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nové trendy v léčbě schizofrenie ohrožuje sebe nebo okolí. Léčba tohoto stádia není v zásadě odlišná od symptomatické léčby neklidu, agitace a násilného chování v rámci jiných akutních psychotických stavů. Ne všichni pacienti přichází do kontaktu se zdravotníky v tomto stadiu a tak v doporučených postupech není toto stadium obvykle uváděno v léčbě schizofrenie, ale jako samostatný postup platný obecně pro neklidné pacienty. Léčbu neklidu zahajujeme technikou deeskalace, kdy navazujeme s pacientem verbální kontakt, aplikujeme taktiku vyjednávání a dle vyhodnocení situace pokračujeme dále v behaviorálních technikách či zvolíme farmakologickou intervenci. U spolupracujícího pacienta zahájíme intervenci aplikací per orálního (p. o.) antipsychotika nejlépe v roztoku: např. haloperidol 2–5 mg, risperidon 2–5 mg či rychle rozpustných tabletách olanzapinu 10–20 mg, který v případě většího neklidu doplníme paralelně či sekvenčně benzodiazepiny (BZD) p.o. klonazepam 2 mg/d nebo diazepam 10 mg/d. U nespolupracujících pacientů aplikujeme intramuskulární injekci (i.m.) olanzapinu 1 ampule (amp.) nebo haloperidolu 1 amp. či levomepromazinu 1–2 amp., kterou můžeme v případě většího neklidu doplnit paralelně či sekvenčně opět BZD (3). Pokud to jde, tak se klonazepam či diazepam doporučují i v akutním stádiu podat p. o., neboť tato cesta aplikace má obvykle rychlejší nástup účinku než podání ve formě i. m. injekcí (4). To neplatí pro midazolam jehož i. m. aplikace má rychlejší nástup účinku než podání p. o. K fyzickému omezení pacienta přistupujeme až jako k nejzašší alternativě (5). Zklidnění pacienta má za cíl ochránit pacienta, spolupacienty i personál. Umožní provést další nutná vyšetření a pomůže zajistit léčebnou spolupráci pacienta. Akutní etapa léčby (0–3 měsíce) V akutní etapě léčby potlačují všechna antipsychotika 1. a 2. generace pozitivní příznaky schizofrenie (bludy, halucinace, desorganizované myšlení) více jak placebo, ale s rozdílnou velikostí efektu (6). Léčbu antipsychotiky doplňuje podpůrná psychoterapie a ev. za podpory službami, které jsou nabízeny pacientům v jejich přirozeném prostředí (komunitě). V případě dobré spolupráce a nerezistentní formy schizofrenie dochází k nejvyšší míře redukce příznaků během 2–4 týdnů setrvalé léčby antipsychotiky (7). Pokud tomu tak není, je vhodné ověřit lékovou adherenci pomocí TDM (therapeutic drug monitoring), tedy stanovení koncentrací antipsychotik v krvi (8), a vyloučit, pokud tak nebylo provedeno dříve, užívání návykových látek (tetrahydrokanabinol, amfetamin, metamfetamin, kokain, alkohol). Pokud přetrvává pozitivní symptomatika i přes dostatečnou koncentraci antipsychotik v krvi, a je vyloučeno souběžné užívání návykových látek, přechází se na další antipsychotikum nejčastěji s jiným mechanismem účinku (Tab. 1). Přednost má spíše amisulprid, dony a piny před prazoly a prazinem, protože ve studiích akutní léčby schizofrenie dosahovaly vyšší míru redukce pozitivní symptomatiky (6). Při pokračujícím zneužívání návykových látek je nezbytná abstinence, jinak nelze docílit trvalé úpravy stavu, a zde je vhodné doporučit systém péče o tzv. duální diagnózy. Při vhodně zvolené léčbě u nekomplikovaných forem schizofrenie vymizí neklid v rámci hodin až dnů (první schod), ke snížení pozitivních příznaků dojde během 2 týdnů a do 4–6 týdnů dojde ke snížení úzkosti, úpravě spánku a lepší kontrole impulzů. Odpověď na léčbu je definována jako pokles příznaků ve škále pozitivních a negativních příznaků schizofrenie (PANNS) o ≥ 25 % (druhý schod). V této etapě léčby již není nezbytná hospitalizace, ale přesto se mnozí pacienti nejsou schopni vrátit plnohodnotně do pracovního procesu, ke společenskému životu, a obvykle trvá dočasná pracovní neschopnost. Je známým faktem, že nemocní z mnoha důvodů neužívají medikaci spolehlivě. Nonadherence v časných etapách léčby je velice Tab. 1. Rozdělení antipsychotik 2. generace podle mechanismu účinku a jejich receptorový profil vztažený vzhledem k afinitě k D2/ D3 receptorům Farmakodynamický účinek Antipsychotika Blokáda receptorů D2/ D3 5-HT2A α1 H1 M Selektivní antagonisté dopaminových D2/D3 receptorů amisulprid + Antagonisté serotoninových a dopaminových receptorů (SDA) lurasidon + + ziprasidon + + + ± sertindol + + + risperidon + + + ± paliperidon + + + Multireceptoroví antagonisté (MARTA) kvetiapin + + + + + olanzapin + + + + klozapin + + + + + Parciální dopaminoví agonisté (DRPA) aripiprazol + (PA) ± ± brexpiprazol + (PA) + + kariprazin + (PA) ± ± 5-HT2A – serotoninové receptory, α1 – alfa-adrenergní receptory, D2/ D3 – dopaminové receptory, H1 – histaminové receptory, M – muskarinové receptory, PA – parciální agonismus zklidnění relaps cesta k remisi – akutní léčba – udržovací léčba kognice a sociální fungování negativní příznaky kvalita života snášenlivost léků redukce poz. příznaků symptomatická remise funkční remise úzdrava Obr. 1. Cesta k funkční remisi a úzdravě – stabilizační léčba
PSYCHIATRIE PRO PRAXI / Psychiatr. praxi. 2023;24(3):140-147 / www.psychiatriepropraxi.cz 142 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nové trendy v léčbě schizofrenie častá a nezbytné je analyzovat příčiny nespolupráce (nežádoucí účinky antipsychotik, absence náhledu, užívání návykových látek, kognitivní deficit) a reagovat na to změnou antipsychotik či intenzivním podpůrným anebo psychoterapeutickým působením. Dále je vhodné zvážit aplikaci dlouhodobě účinkujících injekčních antipsychotik, která lze podávat ve frekvenci 1× za 14 dní až 1× za 3 měsíce (Tab. 3). Při perzistenci psychotických příznaků, přestože jsou doložené minimálně 2 léčebné pokusy antipsychotiky v adekvátní délce (každý 4–6 týdnů), v maximální dávce a při potvrzené spolupráci pacienta pomocí TDM, je vhodné zvážit aplikaci klozapinu, který je zlatým standardem léčby rezistentní formy schizofrenie (9–10). Další možností je v případě farmakorezistentních sluchových halucinací aplikace rTMS (11) či ECT (12). Kromě nonadherence je tato etapa léčby doprovázena mnoha typickými událostmi. Extrémně rizikovým obdobím je přechod pacienta, který je hospitalizován, zpět do domácího prostředí. Hospitalizace nebývá vnímána, zvláště pokud je samotné přijetí provázeno dramatickými okolnostmi, jako příjemná záležitost. Pobyt ve zdravotnickém zařízení umožní, do té doby často izolovaným pacientům, dostat se do mezilidských kontaktů s dalšími nemocnými a personálem, což může mít terapeutický potenciál. Nezanedbatelným faktorem, který nemocniční Tab. 2. Doporučení pro změnu antipsychotika z důvodu špatné snášenlivosti, upraveno dle (13) Nežádoucí účinek Doporučené antipsychotikum Další možnost Akutní extrapyramidové příznaky aripiprazol brexpiprazol kariprazin olanzapin kvetiapin klozapin lurasidon ziprasidon Akatizie olanzapin kvetiapin brexpiprazol klozapin Dyslipidemie amisulprid aripiprazol lurasidon ziprasidon brexpiprazol kariprazin Hyperprolaktinemie aripiprazol brexpiprazol kariprazin lurasidon kvetiapin klozapin olanzapin ziprasidon Nárůst hmotnosti amisulprid aripiprazol* brexpiprazol kariprazin lurasidon ziprasidon haloperidol Porucha glukózové tolerance amisulprid aripiprazol lurasidon ziprasidon brexpiprazol kariprazin haloperidol Posturální hypotenze amisulprid aripiprazol brexpiprazol kariprazin lurasidon haloperidol sulpirid Prodloužení QTc intervalu aripiprazol brexpiprazol kariprazin lurasidon paliperidon nízká dávka AP neprodlužující QTc v monoterapii (kontrola EKG) Sedace amisulprid aripiprazol brexpiprazol kariprazin risperidon sulpirid haloperidol ziprasidon Sexuální dysfunkce aripiprazol brexpiprazol kariprazin lurasidon kvetiapin klozapin Tardivní dyskineze klozapin aripiprazol olanzapin kvetiapin *převod na aripiprazol stejně jako jeho adjuvantní podání ke stávajícímu antipsychotiku je spojeno se snížením hmotnosti a hladiny prolaktinu, zlepšení lipidového profilu a snížení hladiny glukózy
www.psychiatriepropraxi.cz / Psychiatr. praxi. 2023;24(3):140-147 / PSYCHIATRIE PRO PRAXI 143 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nové trendy v léčbě schizofrenie prostředí poskytuje, je synchronizace a upevnění cirkadiánního rytmu (sociální kontakty, fyzická aktivita, příjem potravy, podávání léčivých přípravků, spánek/bdění). Oproti tomu návrat zpět do určité sociální izolace, rozpad struktury dne a vlastního cirkadiánního rytmu, ztráta adherence, užívání psychoaktivních látek, to vše mohou být faktory, které se spolupodílí na relapsu nebo rizikové suicidální aktivitě, která se velmi často právě po dimisi objevuje. Stresovým faktorem je samozřejmě i stigmatizace a její doprovodné fenomény. Obecně vlastní přechod nemocného z lůžkového zařízení zpět do domácího prostředí vypadá na první pohled jako jednoduchá záležitost, ale opak bývá pravdou. Tento proces bývá komplikován reálnou kapacitou ambulantních služeb, která může ovlivnit např. i to, zda bude mít pacient dostatek léčivých přípravků. Je téměř jisté, že pokud propouštěný pacient obdrží léčivé přípravky pouze na dobu tří dnů, je silně ohrožena kontinuita antipsychotické léčby, zvláště je-li propuštění realizováno na konci pracovního týdne. Některá zdravotnická zařízení již vybavují pacienty recepty anebo si přechodně nemocného ponechávají v ambulantní péči a následně předávají specialistům. S vědomím, že existují regionálně specifické výjimky, lze konstatovat, že je minimálně uplatňována reflexe či zpětná vazba mezi lůžkovým zařízením a ambulantním specialistou. Dočasnou výjimku mohly vytvářet situace v oblasti dlouhodobě působících antipsychotik, kdy se „lůžkoví“ lékaři domlouvali s ambulantními kolegy, zda jsou ochotni a mají kapacitu aplikovat tyto léčivé přípravky. Druhou výjimkou jsou situace rehospitalizací, které ambulantní specialista iniciuje a komunikuje s lůžkovým zařízením. Ideální je, pokud se lékař, který působí před svou atestací v určitém lůžkovém zařízení, následně rozhodně rozvíjet svou praxi v oblasti, ve které zdravotnické zařízení zajišťuje zdravotní péči. Důležitou součástí posthospitalizační péče je monitorování dopadu zahájené antipsychotické léčby na tělesný stav nemocného. V rámci časově omezeného pobytu v lůžkovém zařízení lze zachytit pouze nejčasněji nastupující nežádoucí účinky, ke kterým patří především extrapyramidové příznaky, elevace jaterních testů nebo změny převodních parametrů na EKG. Za problematické je nutné považovat období po propuštění, když se povětšinou plíživě rozvíjejí kardiometabolické nežádoucí účinky. Sledování nežádoucích účinků především kardiometabolického původu ovlivňuje do určité míry další osud pacientů a určuje délku jejich života. Pokud jsou identifikovány závažné rizikové hodnoty (Tab. 4), je nezbytné přistoupit ke změně psychofarmakologické léčby a podávat kardiometabolicky šetrné přípravky. Za velmi užitečný koncept lze považovat poskytování multidisciplinární péče komunitními službami, které zahrnují rovněž péči o tělesné zdraví pacientů trpících nejzávažnějšími formami duševních onemocnění, které jsou velmi často doprovázeny vážným kognitivním narušením. Multidisciplinární tým v ideálním případě naváže kontakt s pacientem již v době akutní hospitalizace a dle stavu a potřeb nemocného může moderovat i samotný přechod do domácího prostředí. Stabilizační etapa léčby (3–6 měsíců) Toto období terapie následuje bezprostředně po akutní etapě léčby, když již nejsou přítomny akutní příznaky onemocnění a časně nastupující nežádoucí účinky. Pacient se nachází v převážné většině v ambulantní péči. Základním cílem této etapy je udržení remise pozitivních příznaků, minimalizace dalších příznaků schizofrenie a zvládnutí nežádoucích účinků léčby (Tab. 2). Tato etapa léčby je někdy označována jako postakutní fáze léčby schizofrenie. Nemocného začleňujeme do jeho běžného života s využitím dalších nefarmakologických léčebných možností včetně péče multidisciplinárního týmu. Ve stabilizační etapě je doporučováno pokračovat v podávání shodné dávky antipsychotika, která byla účinná v akutní etapě léčby, pokud se neobjevily nežádoucí účinky, které mohou významně ovlivnit léčebnou spolupráci pacienta. Udržovací etapa léčby (6 měsíců – 2 roky) Stabilizační etapa léčby schizofrenie přechází v tzv. udržovací léčbu, kdy se někteří pacienti dostávají do tzv. symptomatické remise, kterou se snažíme udržet pokračující léčbou antipsychotiky a vhodnými psychosociálními intervencemi. V udržující etapě dávku daného antipsychotika postupně upravíme tak, aby byla zajištěna prevence relapsu, případně nemocného převádíme na antipsychotikum s bezpečnějším profilem nežádoucích účinků. Je třeba varovat před příliš nízkými dávkami antipsychotik, které mohou pravděpodobnost rozvoj relapsu zvyšovat, a pokud jejich dávku snižuje za účelem minimalizovat nežádoucí účinky, je vhodné zvážit volbu šetrného antipsychotika v prokazatelně účinné dávce (tabulka 2). Dlouhodobě působící injekční antipsychotika jsou určena pro pacienty, kteří preferují léčbu dlouhodobým injekčním preparátem, jsou nonadherentní či často relabují (13) (Tab. 3). Pokud pacient nedostatečně odpovídá na léčbu, nespolupracuje v léčbě či léky netoleruje, symptomatické remise nemusí být dosaženo Tab. 3. Základní charakteristiky dlouhodobě působících injekčních antipsychotik Léčivo Obvyklá jednorázová dávka (mg) Interval dávkování (týdny) Haloperidol-dekanoát 25–150 2–4 Zuklopentixol-dekanoát 100–400 2–4 Flupentixol-dekanoát 20–80 2–4 Flufenazin-dekanoát 12,5–75 2–5 Risperidon mikrosféry 25–50 2 Olanzapin-pamoát 150–405 2–4 Aripiprazol monohydrát 300–400 4 Paliperidon-palmitát 1 M 25–150 4 3 M 175–525 12 Tab. 4. Definice vysokého kardiometabolického rizika (upraveno podle (26)) pacienti s prokázaným kardiovaskulárním onemocněním (KVO) pacienti s diabetes mellitus pacienti s chronickým onemocněním ledvin pacienti s familiární hypercholesterolemií pacienti s obezitou při BMI ≥ 35 asymptomatičtí jedinci, u kterých je vysoké nebo velmi vysoké (≥ 5 %) riziko kardiovaskulární příhody v příštích deseti letech (tzv. SCORE2 – viz u-prevent.com ) pacienti se zvýšenými hodnotami izolovaných rizikových faktorů (celkový cholesterol: 8 mmol/l, LDL-cholesterol: 6 mmol/l, krevní tlak: 180/110 mm Hg a vyšší)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=