RUBRIKA www.psychiatriepropraxi.cz PSYCHIATRIE PRO PRAXI 1 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Vztahová obsedantně kompulzivní porucha Nefarmakologické přístupy v terapii nespavosti u dospělých Internetové intervence pro jedince s příznaky deprese Dlouhodobá léčba deprese u neurologických nemocí MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY Pohybové programy v podpůrné léčbě psychiatrických pacientů SDĚLENÍ Z PRAXE Co se o pregabalinu málo ví Emoční poruchy v dospívání INFORMACE Důvěra jako etický aspekt mentoringu (v psychoterapii) ZAZNĚLO NA KONGRESE Otevřeně o schizofrenii a rodině Zaznělo na 20. česko-slovenském psychiatrickém sjezdu www.solen.cz | www.psychiatriepropraxi.cz | ISSN 1213-0508 | Ročník 25 | 2024 Psychiatrie pro praxi 2024 Časopis je indexován v Bibliographia Medica Čechoslovaca, EBSCO a v EMcare.
CZ-REXU-0014/12/2023 Když hledáte řešení… účinné a dobře snášené antipsychotikum ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU RXULTI 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg potahované tablety. LÉČIVÁ LÁTKA: Jedna potahovaná tableta obsahuje brexpiprazolum 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg. INDIKACE: K léčbě schizofrenie u dospělých pacientů. DÁVKOVÁNÍ: Perorální podání. Je možné užívat s jídlem nebo bez něj. Doporučená počáteční dávka činí 1 mg jednou denně, a to 1. až 4. den. Doporučená cílová dávka je 2 mg až 4 mg jednou denně. Na základě klinické odpovědi pacienta a jeho snášenlivosti lze dávku brexpiprazolu titrovat na 2 mg jednou denně mezi 5. a 7. dnem a 8. den zvýšit na 4 mg. Maximální doporučená denní dávka je 4 mg. Přechod z jiného antipsychotika na brexpiprazol: Je třeba zvážit zkříženou titraci obou látek s postupným vysazováním původní léčby při zahajování léčby brexpiprazolem. Přechod z brexpiprazolu na jiná antipsychotika: Zkřížená titrace není zapotřebí. Brexpiprazol lze vysadit a nový přípravek začít podávat v nejnižší dávce. Plazmatická koncentrace brexpiprazolu bude postupně klesat a látka bude z organismu zcela vyplavena během jednoho až dvou týdnů. Zvláštní populace: Starší pacienti: Bezpečnost a účinnost nebyla u pacientů od 65 let stanovena. Pediatrická populace: Bezpečnost a účinnost u dětí a dospívajících do 18 let nebyla stanovena. Porucha funkce ledvin: Maximální doporučená dávka u pacientů se středně těžkou až těžkou poruchou funkce ledvin se snižuje na 3 mg jednou denně. Porucha funkce jater: Maximální doporučená dávka u pacientů se středně těžkou až těžkou poruchou funkce jater (Childovo-Pughovo skóre ≥ 7) se snižuje na 3 mg jednou denně. Pomalí metabolizátoři cytochromu CYP2D6: Podávejte polovinu doporučené dávky. Pokud tito pacienti současně užívají středně silné až silné inhibitory CYP3A4, je nutná další úprava dávkování na čtvrtinu doporučené dávky. Úprava dávky z důvodu interakcí: Je nutno podávat polovinu doporučené dávky u pacientů užívajících současně silné inhibitory CYP3A4 nebo silné inhibitory CYP2D6. Je nutno podávat čtvrtinu doporučené dávky u pacientů užívajících současně silné / středně silné inhibitory CYP2D6 a silné / středně silné inhibitory CYP3A4. Pokud je inhibitor/induktor CYP3A4 nebo inhibitor CYP2D6 vysazen, může být nutné dávku brexpiprazolu vrátit na původní hodnoty. V případě nežádoucích účinků navzdory úpravě dávky brexpiprazolu, je třeba zvážit potřebu souběžného užívání. Při současném užívání silných induktorů CYP3A4, např. rifampicin: U pacientů se stabilními dávkami brexpiprazolu je nutné denní dávku během 1 až 2 týdnů postupně vytitrovat až na dvojnásobek. Pokud bude podle klinické odpovědi nutná další úprava dávky, lze dávku zvýšit až maximálně na trojnásobek doporučené denní dávky. Pokud je brexpiprazol podáván současně se silnými induktory CYP3A4, jeho dávka nesmí překročit 12 mg denně. Vhodnější je brexpiprazol rozdělit do dvou denních dávek, protože jediná denní dávka má za následek vysoké kolísání koncentrace mezi maximem a minimem. Induktory CYP3A4 účinkují až po určité době a může trvat nejméně dva týdny, než po zahájení podávání dosáhnou maximálního účinku. Naopak po jejich vysazení může trvat nejméně 2 týdny, než indukční účinek CYP3A4 poklesne. KONTRAINDIKACE: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ: Zlepšení klinického stavu pacienta se v průběhu antipsychotické léčby může objevit po několika dnech až týdnech. Pacienti mají být pečlivě sledováni během celého tohoto období. Sebevražedné myšlenky a chování bylo hlášeno časně po zahájení nebo změně antipsychotické léčby. Antipsychotická léčba má být provázena pečlivým dohledem vysoce rizikových pacientů. Je třeba podávat s opatrností u pacientů se známým kardiovaskulárním onemocněním, cerebrovaskulárním onemocněním, predispozicí k hypotenzi nebo s hypertenzí, s prodloužením QT intervalu v rodinné anamnéze, s nerovnováhou elektrolytů nebo užívající jiné léčivé přípravky prodlužující QT interval u těch, kteří mají v anamnéze epileptické záchvaty nebo jiné stavy, které mohou snížit práh pro vznik záchvatů; u pacientů s rizikem aspirační pneumonie; pokud je u pacienta riziko zvýšení teploty tělesného jádra (např. při intenzivní námaze, vystavení extrémním teplotám, současné léčbě přípravky s anticholinergními účinky nebo při dehydrataci), současné užívání s přípravky zvyšujícími kreatinfosfokinázu, s alkoholem nebo jinými léčivými přípravky působícími na CNS s podobnými nežádoucími účinky, např. typu sedace. Pacienty s impulzivními poruchami v anamnéze je třeba pečlivě sledovat, protože pacienti toto chování nemusí vnímat jako abnormální. Je proto důležité se pacienta či jeho opatrovníka při léčbě brexpiprazolem výslovně ptát na možný vznik nebo zesílení impulzivních poruch a jiných typů kompulzivního chování. Pokud kompulzivní chování není rozpoznáno, může způsobit poškození pacienta a jiných osob. Pokud se u pacienta taková nutkání během léčby brexpiprazolem objeví, zvažte snížení dávky nebo úplné vysazení léčivého přípravku. V souvislosti s užíváním antipsychotik se vyskytly případy venózního tromboembolismu (VTE). Tyto rizikové faktory pro VTE mají být před i během léčby brexiprazolem rozpoznány a následně mají být uplatněna preventivní opatření. Mezi nežádoucí účinky způsobené ortostatickou hypotenzí patří závratě, točení hlavy a tachykardie. Obecně je riziko těchto účinků největší na začátku antipsychotické léčby a během zvyšování dávek. U pacientů se zvýšeným rizikem těchto nežádoucích účinků (např. u starších pacientů) nebo komplikací z hypotenze (viz SPC) je třeba zvážit nižší počáteční dávku a pomalejší titraci a sledovat ortostatické vitální známky. Pokud se u pacienta objeví známky a příznaky svědčící o NMS nebo nevysvětlitelná vysoká horečka bez dalších klinických projevů NMS, podávání brexpiprazolu je nutno neprodleně přerušit. Brexpiprazol může zvýšit hladinu prolaktinu. Tento nárůst je obecně mírný a s postupem léčby může klesat, v některých vzácných případech však bude přetrvávat. U pacientů s anamnézou EPS je třeba brexpiprazol podávat s opatrností. Pokud se objeví známky a příznaky tardivní dyskinese, je třeba zvážit snížení dávky nebo vysazení přípravku. Tyto příznaky se mohou dočasně zhoršit nebo mohou dokonce vzniknout až po přerušení léčby. Nedoporučuje se léčba tímto přípravkem u starších pacientů s demencí vzhledem ke zvýšenému riziku celkové mortality v této populaci a vyššímu výskytu cerebrovaskulárních nežádoucích účinků než u pacientů léčených placebem v placebem kontrolovaných klinických studiích. U pacientů léčených atypickými antipsychotiky byla zaznamenána hyperglykemie, v některých případech extrémní a doprovázená ketoacidózou, hyperosmolárním kómatem nebo úmrtím. Sledujte, zda se neobjeví známky a příznaky hyperglykemie. Před zahájením léčby nebo brzy po něm je třeba stanovit glykemii nalačno a pravidelně sledovat hladinu glukózy v plazmě. Při dlouhodobé léčbě brexpiprazolem bylo pozorováno častější zvýšení tělesné hmotnosti. Při zahájení léčby a během ní se doporučuje tělesnou hmotnost a lipidový profil klinicky sledovat. Během léčby antipsychotiky byly hlášeny případy leukopenie, neutropenie a agranulocytózy (včetně fatálních případů). U pacientů s již existujícím nízkým počtem leukocytů a leukopenie či neutropenie vyvolané léky v anamnéze je třeba v prvních měsících léčby často stanovovat kompletní krevní obraz a při prvních známkách poklesu leukocytů (v nepřítomnosti jiných příčin) přerušit léčbu brexpiprazolem. Pacienty s neutropenií je třeba pečlivě monitorovat, zda se neobjeví horečka nebo jiné známky a příznaky infekce, a pokud ano, je nutno nasadit bezodkladnou léčbu. Při těžké neutropenii (absolutní počet neutrofilů < 1 000/mm3) je třeba brexpiprazol vysadit a kontrolovat počty leukocytů až do zotavení. Tablety obsahují laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat. Malý mírný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje vzhledem k potenciálním účinkům na nervový systém, jako je sedativní účinek a závratě. FERTILITA, TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ: Nedoporučuje se podávat během těhotenství a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají antikoncepci. U novorozenců, kteří byli během třetího trimestru těhotenství vystaveni vlivu antipsychotik (včetně brexpiprazolu), existuje riziko nežádoucích účinků včetně extrapyramidových příznaků a/nebo příznaků z vysazení. Tyto příznaky se mohou lišit v délce trvání a závažnosti. Proto novorozenci mají být pečlivě monitorováni. Není známo, zda se brexpiprazol / jeho metabolity vylučují do lidského mateřského mléka. Po posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo brexpiprazol dočasně či trvale vysadit. Účinek brexpiprazolu na fertilitu člověka nebyl hodnocen. Studie na zvířatech prokázaly sníženou samičí fertilitu. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: Viz SmPC. Velmi časté (≥ 1/10): zvýšení prolaktinu v krvi. Časté (≥ 1/100 až < 1/10): vyrážka, zvýšení tělesné hmotnosti, akatizie, závrať, tremor, sedace, průjem, nauzea, bolest horní poloviny břicha, bolest zad, bolest v končetině, zvýšení kreatinfosfokinázy v krvi. Méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100): angioedém, kopřivka, otok obličeje, sebevražedný pokus, sebevražedné myšlenky, parkinsonismus, venózní tromboembolie (včetně plicní embolie a hluboké žilní trombózy), ortostatická hypotenze, kašel, zubní kaz, flatulence, zvýšení krevního tlaku, zvýšení triglyceridů v krvi, zvýšení jaterních enzymů a myalgie. Není známo (z dostupných údajů nelze určit): patologické hráčství, impulzivní chování, záchvatovité přejídání, kompulzivní nakupování, kompulzivní sexuální chování, epileptické záchvaty, maligní neuroleptický syndrom (NMS), prodloužený QT interval na elektrokardiogramu, rabdomyolýza, syndrom z vysazení léku u novorozenců. Případné nežádoucí účinky prosím hlaste na: viz SPC bod 4.8. a Otsuka Pharmaceuticals Europe Ltd prostřednictvím e-mailové adresy: vigilance@otsuka-europe.com. PŘEDÁVKOVÁNÍ: Bezprostředně po předávkování může být vhodná gastrická laváž a podání emetika. Zajistěte záznam EKG a při zjištění prodlouženého QT intervalu rovněž monitoraci srdeční funkce. Jinak je třeba se zaměřit na podpůrnou terapii, zajištění dostatečné průchodnosti dýchacích cest, oxygenaci a ventilaci a také symptomatickou léčbu. Pečlivé sledování a monitorování do pacientova uzdravení. Podání aktivního uhlí a sorbitolu (50 g / 240 ml), viz SPC. O léčebném potenciálu aktivního uhlí při předávkování brexpiprazolem však není dostatek informací. UCHOVÁVÁNÍ: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Otsuka Pharmaceutical Netherlands B.V., Herikerbergweg 292, 1101 CT, Amsterdam, Nizozemsko REGISTRAČNÍ ČÍSLA: EU/1/18/1294/003−007 DATUM REGISTRACE: 26. 7. 2018. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU SPC: 26. 05. 2023. DATUM POSLEDNÍ REVIZE ZKRÁCENÉ INFORMACE: 01. 12. 2023. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Předtím, než přípravek Rxulti předepíšete, přečtěte si, prosím, úplné znění Souhrnu údajů o přípravku. Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu.
www.psychiatriepropraxi.cz / Psychiatr. praxi. 2024;25(1):3-4 / PSYCHIATRIE PRO PRAXI 3 SLOVO ÚVODEM Psychiatrie v čase nejistoty a nepředvídatelných zvratů Psychiatrie v čase nejistoty a nepředvídatelných zvratů Podle nedávných zjištění Národního ústavu duševního zdraví došlo v České republice v posledních dvou letech k výraznému nárůstu duševních poruch zejména v dětské a dospívající populaci (1). K víceméně stejným nebo podobným závěrům docházejí odborníci na problematiku duševního zdraví v zahraničí (2, 3). Kolegyně a kolegové v praxi si tohoto neblahého trendu všimli ještě dříve, než byly výsledky jakýchkoli výzkumů k dispozici. Celý systém péče o duševní zdraví, sám stále trpící různými neduhy a odolávající snahám o reformu, se tak dostal pod ještě větší tlak. Upřímně řečeno, zhoršující se duševní zdraví populace nemůže být překvapivé. Dva roky nejistoty, pocitu ohrožení a neobvyklých změn v důsledku pandemie. Válečná agrese Ruska proti Ukrajině, konflikt nebývalého rozsahu takřka klepající na hranice země v srdci Evropy, jejíž mnozí občané by tak rádi žili v iluzi, že geopolitické události se jich netýkají. Strmý nárůst cen základních potravin, energií a komodit, na jejichž samozřejmou dostupnost jsme si rychle zvykli. Zrychlené tempo života, zahlcení podněty a stupňování tlaku na výkon umocněné rapidním rozvojem technologií. Zatím jen tušené možné důsledky a etická dilemata spojená s rozvojem umělé inteligence. Další válečný konflikt na blízkém východě hrozící rozsáhlou eskalací. Stupňující se napětí v Tichomoří. Proměny nálad a štěpení společnosti v některých zemích, k nimž jsme dříve vzhlíželi jako ke vzorům svobody, demokracie a ekonomické prosperity. Nezadržitelná klimatická změna spolu s úbytkem biodiverzity, která hrozí ještě větší globální nestabilitou a masivní migrací. Už i přední myslitelé doma i v zahraničí, z nichž někteří jsou zvyklí dodávat naději druhým, se ve svých mediálních vystoupeních neubrání obavám z dalšího vývoje. Co s tím má co dělat psychiatrie? Měli by se psychiatři nad těmito tématy zamýšlet? Máme se zajímat o to, zdali a jak podobné okolnosti ovlivňují stavy mysli a případné potíže našich pacientů? Máme jako psychiatři vůbec nástroje, jak pracovat s pacienty, jejichž potíže mohou být manifestací mnoha faktorů včetně těch výše zmíněných? Máme k dispozici nějaké koncepty, které nám umožňují lepší porozumění, jak všechny možné proměnné ovlivňují duševní zdraví a nemoc v populaci? Odpovědi na tyto otázky závisí na tom, jak se na danou problematiku díváme. Zdali zastáváme úzké biologické hledisko a duševní poruchy jsou pro nás výsledkem náhodných molekulárních procesů. Anebo zdali se se přikláníme k bio-psycho-sociálnímu modelu a podle něho hledáme jak účinné preventivní strategie, tak formy komplexní léčby. Bio-psycho-sociální model, z něhož vychází psychosomatická medicína, platí pro psychiatrii stejně jako pro jiné klinické lékařské obory. Co to přesně znamená, jsem se před několika lety pokusil formulovat jinde (4). Argumenty pro komplexní pohled na duševní zdraví/nemoc včetně prevence a léčby přicházejí v současnosti z oblasti interpersonální neurobiologie. Jedním z hlavních reprezentantů této disciplíny je Daniel Siegel, profesor klinické psychiatrie na University of California, School of Medicine. Ve třetím vydání rozsáhlé publikace The Developing Mind představuje syntézu poznatků o procesech mysli (mind), mozku (brain) a těla (body) v jejich složité provázanosti a ve vztahově-vývojovém kontextu (5). „Jednou z hlavních myšlenek interpersonální neurobiologie je to, že integrace koherentní zkušenosti je základním mechanismem zdraví. Mezilidské vztahy mohou podporovat, nebo naopak komplikovat neurobiologický potenciál k takové integraci. V raných fázích života jedince se vztahy podílejí na vývoji těch neuronálních struktur, které vytvářejí reprezentace zkušeností a umožňují vytvoření koherentního pohledu na svět. Vztahová zkušenost v podstatě přímo ovlivňuje, jak mentálně konstruujeme realitu. Tento proces probíhá po celý život, ale je klíčový právě během raných fází v dětství. Studie u lidí odhalují, že rozdílné vzorce citové vazby mezi rodičem a dítětem jsou spojeny s odlišnými fyziologickými procesy, různými způsoby vnímání světa a rozmanitými interpersonálními vztahovými vzorci. Komunikace emocí je velmi pravděpodobně hlavním prostředkem, jak zkušenosti v citových vazbách spoluutvářejí vyvíjející se mysl. Výzkum naznačuje, že emoce jsou centrálním organizujícím prvkem v mozku. Individuální schopnost zpracovávat a organizovat emoce, což je částečně výsledek rané zkušenosti v rámci citových vazeb, přímo ovlivňuje schopnost mysli integrovat zkušenost a adaptivně reagovat na různé zátěžové situace v dalších fázích života“ (5). Ukázka (a v knize detailní rozpracování) nepřekvapí většinu psychiatrů a psychoterapeutů všeho druhu. Podporuje odvážné tvrzení, že dospělá psychiatrie je v mnoha případech pokračováním různých forem vývojové traumatizace v dětství a dospívání. Toto tvrzení dokládají i poznatky z vývojové psychologie, konkrétněji ze současné teorie citové vazby, které se s interpersonální neurobiologií prolínají (6, 7). Vše má význam pro již zmiňovanou prevenci duševních poruch, ale také pro terapeutickou práci. Interpersonální neurobiologie představuje jednu z významných oblastí poznání, podporující prosazování psychosomatické medicíny založené na bio-psycho-sociálním modelu zdraví, nemoci a léčby. Česká psychosomatická komunita se rozrůstá a snaží se pozvolna dohánět postavení psychosomatické medicíny v zahraničí. Tam je mimo jiné spjata s tzv. konzultační (liaison) psychiatrií, zejména v anglicky mluvících zemích. Lékaři a lékařky různých specializací, psycholožky, psychologové, fyzioterapeutky a fyzioterapeuti, a další odborníci se letos v červnu sejdou již na 20. psychosomatické konferenci v Liberci. Jako obvykle půjde o setkání, na kterém lidé různých odborností budou sdílet své zkušenosti a poznatky. V přátelské atmosféře a s potenciálem možné spolupráce. Existence takových společenství, jež se utvářejí kolem sdílených hodnot, cílů a poznání, je jistou formou opory a zdrojem naděje změny k lepšímu, což je obzvláště důležité v časech nejistoty a nepředvídatelných zvratů. Všichni psychiatři jsou srdečně zváni! doc. MUDr. David Skorunka, Ph.D.
PSYCHIATRIE PRO PRAXI / Psychiatr. praxi. 2024;25(1):3-4 / www.psychiatriepropraxi.cz 4 SLOVO ÚVODEM Psychiatrie v čase nejistoty a nepředvídatelných zvratů LITERATURA 1. Národní monitoring duševního zdraví dětí: 40 % vykazuje známky střední až těžké deprese, 30 % úzkosti. Odborníci připravují preventivní opatření. [cited 2024 Jan 21]. Available from: https://www.nudz.cz/pro-media/tiskove-zpravy/narodni-monitoring-dusevniho-zdravi-deti-40-vykazuje-znamky-stredni-az-tezke-deprese-30-uzkosti-odbornici-pripravuji-preventivni-opatreni. 2. The Implications of COVID-19 for Mental Health and Substance Use. [cited 2024 Feb 2]. Available from: https://www. kff.org/coronavirus-covid-19/issue-brief/the-implications-of- -covid-19-for-mental-health-and-substance-use/. 3. Santomauro D, et al. Global prevalence and burden of depressive and anxiety disorders in 204 countries and territories in 2020 due to the COVID-19 pandemic. Lancet, 2021;398(10312): 1700–1712. 4. Skorunka D. Individualizovaná péče v psychiatrii; náměty k transformaci systému péče o duševní zdraví. In J. Mareš a kol. Péče zaměřená na zvláštnosti pacienta. Brno: MSD; 2016. 5. Siegel D. The Developing Mind; How Relationships and the Brain Interact to Shape Who We Are, 3rd ed.,New York: Guilford; 2020. 6. Crittenden P. Raising Parents; Attachment, Representation, and Treatment, 2nd edition. New York: Routledge; 2015. 7. Miculincer M, Shaver P. Attachment Theory Applied; Fostering Personal Growth Through Healthy Relationships. New York: Guilford; 2023. Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc IČ: 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, www.solen.cz Redaktorka: Mgr. Eva Kolbingerová, kolbingerova@solen.cz Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Michal Bajnok, bajnok@solen.cz Obchodní oddělení: Daniela Stojanovski, stojanovski@solen.cz Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, mob.: 721 603 709 Citační zkratka: Psychiatr. praxi Registrace MK ČR pod číslem E 10015. ISSN 1213-0508 (print), ISSN 1803-5272 (on-line) Časopis je indexován v: Bibliographia Medica Čechoslovaca, EBSCO a v EMcare. Články prochází dvojitou recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. ČASOPIS JE PŘIPRAVOVÁN VE SPOLUPRÁCI SE SDRUŽENÍM AMBULANTNÍCH PSYCHIATRŮ. Předplatné tří čísel časopisu včetně supplement na rok 2024. ČR: tištěná 800 Kč, elektronická 480 Kč. Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335. Předseda redakční rady: prof. MUDr. Ján Praško Pavlov, CSc. Redakční rada: prof. MUDr. Ivana Drtílková, CSc., MUDr. Vlasta Hanušková, MUDr. Erik Herman, Ph.D., prof. MUDr. Ladislav Hosák, Ph.D., MUDr. Vladislav Chvála, doc. MUDr. Roman Jirák, CSc., doc. MUDr. Tomáš Kašpárek, Ph.D., MUDr. Miloslav Kopeček, Ph.D., prof. MUDr. Klára Látalová, Ph.D., doc. MUDr. Libuše Stárková, CSc., prof. MUDr. Bc. Libor Ustohal, Ph.D. Odpovědní garanti: Psychoterapie – MUDr. Vladislav Chvála, Konziliární psychiatrie – MUDr. Erik Herman, Ph.D., Biologická psychiatrie – prof. MUDr. Ladislav Hosák, Ph.D., Ambulantní psychiatrie – MUDr. Erik Herman, Ph.D., Pedopsychiatrie – prof. MUDr. Ivana Drtílková, CSc., Výběr z literatury, aktuality – prof. MUDr. Bc. Libor Ustohal, Ph.D., Gerontopsychiatrie – doc. MUDr. Roman Jirák, CSc. Ediční rada: prof. Dr. M.C. Angermeyer, Dr. Grim Blekastad, Dr. Maria, Waloszek-Brzozoń, prof. Dr. Hartmann Hinterhuber, prof. Dr. Sigfried Kasper, prof. Dr. Ulrich Trenckmann, prof. Dr. Hans Georg Zapotoczky PSYCHIATRIE PRO PRAXI ROČNÍK 25, 2024, ČÍSLO 1 TIRÁŽ
www.psychiatriepropraxi.cz 5 PSYCHIATRIE PRO PRAXI OBSAH Obsah SLOVO ÚVODEM 3 doc. MUDr. David Skorunka, Ph.D. Psychiatrie v čase nejistoty a nepředvídatelných zvratů PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 7 prof. MUDr. Ján Praško, CSc., PhDr. Marie Ocisková, Ph.D., MUDr. Kamila Bělohradová, MUDr. Lucie Bundárová, MUDr. Jakub Vaněk, doc. PhDr. Miloš Šlepecký, CSc. Vztahová obsedantně kompulzivní porucha 16 MUDr. Laura Hrehová, MBA, doc. MUDr. Kamal Mezian, Ph.D. Nefarmakologické přístupy v terapii nespavosti u dospělých 22 PhDr. Marie Ocisková, Ph.D., prof. MUDr. Ján Praško, CSc., Jelena Holomany, Msc. Internetové intervence pro jedince s příznaky deprese 32 prof. MUDr. Eva Češková, CSc. Dlouhodobá léčba deprese u neurologických nemocí MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY 37 doc. PhDr. Běla Hátlová, Ph.D., PhDr. Eva Chalupová, Ph.D., PhDr. Iva Wedlichová Ph.D., PhDr. Milena Adámková Ségard, Ph.D. Pohybové programy v podpůrné léčbě psychiatrických pacientů SDĚLENÍ Z PRAXE 40 MUDr. Lucie Bundárová Co se o pregabalinu málo ví 43 PhDr. Veronika Buchtová, MUDr. Anna Hrušková Kusnieriková Emoční poruchy v dospívání INFORMACE 47 Mgr. Jiří Šustr Důvěra jako etický aspekt mentoringu (v psychoterapii) ZAZNĚLO NA KONGRESE 49 MUDr. Zuzana Zafarová Otevřeně o schizofrenii a rodině 54 MUDr. Zuzana Zafarová Zaznělo na 20. česko-slovenském psychiatrickém sjezdu
Psychoterapie ◼ Podpora adherence u pacienta s bipolární poruchou – Praško J. a kol. ◼ Attachment u pacientů s obsedantně kompulzivní poruchou – Hodný F. a kol. ◼ Práce s pacientem s poruchou s bludy – Sosýnová V. a kol. ◼ Vnitřní dům při schéma terapii dětí i dospělých – Praško J. Ambulantní psychiatrie ◼ V čem spočívá efektivita CDZ? – Hollý M. ◼ Co se daří či nedaří při péči v CDZ, spolupráce psychiatrických ambulancí a CDZ – Fabíniová T. ◼ Aktuální situace, nancování a plány psychiatrických ambulancí – Knopp J. a kol. Emoční dysregulace ◼ Emoční dysregulace ve spektru duševních onemocnění – Končelíková D. ◼ Emoční dysregulace jako základ hraniční poruchy osobnosti – Nesnídal V. ◼ Emoční dysregulace a možnosti její léčby – Višňovský J. ◼ Nedobrovolná léčba – Prudil L. OCD spektrum poruch ◼ Katastro cký scénář u pacienta s hypochondrickou poruchou – Praško J. a kol. ◼ Expozice v imaginaci a in vivo u pacienta s obsedantně-kompulzivní poruchou – Sosýnová V. a kol. ◼ Přepis v imaginaci u pacienta s obsedantně kompulzivní poruchou – Višňovský J. a kol. ◼ Práce se schématy u pacienta s obsedantně kompulzivní poruchou – Praško J. a kol. Vězeňská psychiatrie ◼ Práce psychiatra ve věznici Mírov – Bundárová L. ◼ Co řeší psychiatr ve vazební věznici – zkušenosti – Vrbová K. ◼ Posudková činnost – soudní spory – vlastní zkušenosti – Sandoval A. Dětská psychiatrie ◼ Akutní dětská psychiatrie – Dudová I. ◼ Překryv vybraných diagnóz dětského a dospělého věku – Kerner J. ◼ Děti v sítích – Kolouch D. ◼ Možnosti zapojení rodiny v terapii emočně nestabilních adolescentů – Kantor K. 1 2 3 4 5 6 ON LINE kongres Psychiatrie pro praxi 2024 POŘADATEL A KONTAKT Solen, s. r. o., ve spolupráci s Psychiatrickou klinikou FN Olomouc Mgr. Vendula Pávková, mob.: +420 777 714 679, pavkova@solen.cz ODBORNÝ GARANT prof. MUDr. Klára Látalová, Ph.D. Psychiatrická klinika FN Olomouc AKREDITACEdle nových pravidel ČLK Každý programový blok je ohodnocen 2 kredity, které získáte po úspěšném složení autodidaktického testu. Celkem můžete získat až 12 kreditů. Akce je pořádána dle Stavovského předpisu ČLK č. 16. CENA Registrační poplatek je 900 Kč a zahrnuje 6 programových bloků. Registrujte se na www.vysilame.tv/psychiatrie Získejte z pohodlí domova »až 12 kreditů « do systému vzdělávání ČLK Programové bloky 1. března až 30. června 2024
www.psychiatriepropraxi.cz / Psychiatr. praxi. 2024;25(1):7-14 / PSYCHIATRIE PRO PRAXI 7 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Vztahová obsedantně kompulzivní porucha Vztahová obsedantně kompulzivní porucha prof. MUDr. Ján Praško, CSc.1–5, PhDr. Marie Ocisková, Ph.D.1,2,5, MUDr. Kamila Bělohradová1, MUDr. Lucie Bundárová1, MUDr. Jakub Vaněk1, doc. PhDr. Miloš Šlepecký, CSc.3 1Klinika psychiatrie, Lékařská fakulta, Univerzita Palackého v Olomouci 2Jessenia, a. s. – Rehabilitační nemocnice Beroun, AKESO holding, Beroun 3Katedra psychologických vied, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva, Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre, Slovenská republika 4Katedra psychoterapie, IPVZ Praha 5Mindwalk, s. r. o., Praha Vztahová obsedantně kompulzivní porucha (R-OCD) je subtyp obsedantně-kompulzivní poruchy (OCD), který se projevuje neustálými pochybnostmi a úzkostmi týkajícími se intimního vztahu. Myšlení lidí s R-OCD je zaujato vtíravými myšlenkami, jejichž obsahem jsou pochybnosti, zda pocity, které chovají k partnerovi, jsou správné, zda je partner miluje, zda je vztah vhodný nebo zda má partner nějaké nedostatky. Tyto myšlenky vyvolávají nutkání k provádění rituálů v podobě opakovaných kontrol, ujišťování nebo porovnávání. Rituály vedou ke snížení úzkosti a napětí. Toto chování však vede k narušení vztahu a dlouhodobému udržování úzkosti. Článek popisuje charakteristiky R-OCD a nabízí základní strategie kognitivně behaviorální terapie (KBT), která pomáhá pacientům změnit svůj vztah k obsedantním myšlenkám a snížit nutkavé chování. Klíčová slova: vztahová OCD, kognitivně behaviorální terapie, obsese, kompulze, vztahy. Relationship-related obsessive-compulsive disorder Relationship obsessive compulsive disorder (R-OCD) is a subtype of obsessive-compulsive disorder (OCD) that manifests in constant doubts and anxieties about an intimate relationship. People with R-OCD suffer from intrusive thoughts about whether they have the right feelings for their partner, whether their partner loves them, whether the relationship is suitable or whether their partner has any flaws. These thoughts trigger the urge to perform various rituals to alleviate anxiety, such as repeated checking, reassurance or comparison. However, this behaviour leads to disruption of the relationship and long-term maintenance of the anxiety. This paper described characteristics of R-OCD and offers basic cognitive-behavioural strategies that help the patients to change their attitude towards the obsessive thoughts and reduce compulsive behaviour. Key words: relational OCD, cognitive-behavioural therapy, obsession, compulsion, relationships. DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: None. Cit. zkr: Psychiatr. praxi. 2024;25(1):7-14 https://doi.org/10.36290/psy.2024.001 Článek přijat redakcí: 28. 6. 2023 Článek přijat k tisku: 5. 9. 2023 prof. MUDr. Ján Praško, CSc. praskojan@seznam.cz
PSYCHIATRIE PRO PRAXI / Psychiatr. praxi. 2024;25(1):7-14 / www.psychiatriepropraxi.cz 8 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Vztahová obsedantně kompulzivní porucha Úvod Vztahová OCD (Relationship OCD; R-OCD) je podtyp obsedantně-kompulzivní poruchy (OCD), který se projevuje neustálými pochybnostmi a obavami o kvalitu romantického vztahu, lásku k partnerovi, jeho atraktivitu nebo kompatibilitu (1, 2). Tyto pochybnosti jsou často doprovázeny nutkavým vyhledáváním ujištění od partnera a blízkých, obsáhlým prohledáváním souvisejících informací na internetu, porovnáváním s jinými páry nebo osobami, kontrolou svých pocitů nebo chování vůči partnerovi nebo vyhýbáním se situacím, které by mohly vyvolat úzkost (2, 3). Toto převážně kompulzivní jednání tlumí krátkodobě úzkost, ale z dlouhodobého hlediska zesiluje nebo udržuje obsese. R-OCD může negativně ovlivňovat spokojenost ve vztahu, důvěru v sebe i partnera, sexuální funkce a celkovou kvalitu života (4). Stejně jako u jiných forem OCD, i u tohoto subtypu je doporučena psychoterapie, metodou volby je kognitivně behaviorální terapie (KBT) (5). R-OCD může unikat klinické pozornosti, a to zvláště u pacientů, kteří se potýkají i s dalšími projevy OCD. Cílem tohoto článku je proto poskytnout přehled o vztahové OCD, jejích projevech, příčinách a léčbě. Dále se zaměřujeme na některé specifické aspekty terapie, jako jsou přenosové a protipřenosové jevy a zvládání typických situací v terapeutickém sezení. Nakonec prezentujeme několik kazuistik z naší praxe. Metoda Jedná se o narativní přehled literatury a vlastní kazuistické příklady. Pro vyhledání relevantních zdrojů jsme použili databáze PubMed, PsycINFO a Web of Science s klíčovými slovy „relationship obsessive compulsive disorder”, „R-OCD”, „relationship OCD” a „partner-focused OCD”. Zahrnuli jsme pouze studie publikované v angličtině od ledna roku 1990 do června roku 2023. Celkem jsme identifikovali 38 prací s touto tematikou. Výsledky Projevy vztahové OCD Obsese se u tohoto typu OCD mohou týkat obav o vztah, vlastní city či chování sebe nebo partnera (6). Kompulzivní jednání představuje především ujišťování se, že vztah je dobrý, testování nebo kontrola partnera, sledování chyb nebo vyhledávání informací, jak poznat kvalitní vztah. Pochybnosti o vztahu doprovází intenzivní hledání jistoty, k čemuž může patřit opakované kontrolování vlastních pocitů, porovnávání se s jinými páry, vyhledávání rad od ostatních nebo vyhýbání se situacím, které by mohly vyvolat obsese. Pro snížení stresu spojeného s obsesemi jedinci s R-OCD často používají mentální nebo behaviorální neutralizační strategie (7). Často se například snaží získat od ostatních ujištění, že partner nebo Tab. 1. Typy vztahové obsedantně kompulzivní poruchy Někteří lidé mohou prožívat pouze jeden typ, zatímco jiní nachází příznaky obou typů Zaměření na vztah Příznaky tohoto typu se soustředí na samotný vztah. Člověk s tímto typem může obsedantně přemýšlet, zda jej partner opravdu miluje nebo jestli je to ten správný vztah, který má budoucnost. Zaměření na partnera Tyto příznaky se soustředí na charakteristiky partnera. Osoba s tímto typem vztahové OCD může svého partnera milovat, ale cítí se zahlcená otázkami o osobnosti, inteligenci, tělesných a dalších charakteristikách partnera. Tab. 2. Příklady typických obsesí a kompulzí Obsese Příklad neutralizace napětí (zabezpečování, ujišťování, kompulze) Je pro mě „ta pravá“, nebo je pro mě lepší někdo jiný? Pacient se neustále ptá sám sebe nebo jiných, zda je jeho partner tou správnou osobou. Může také porovnávat svého partnera s jinými lidmi a hledat důkazy o tom, že je lepší, nebo horší. Jsem pro něj dost dobrá partnerka? Pacient si neustále vyčítá své chyby nebo nedostatky a obává se, že pro svého partnera není dostatečně atraktivní, inteligentní nebo milující. Může také hledat potvrzení od svého partnera nebo jiných osob o tom, že je dobrým partnerem. Necítil jsem se vzrušený, když mě políbila. Znamená to, že je s naším vztahem něco špatně? Pacient analyzuje každou svou tělesnou reakci nebo pocit vůči svému partnerovi a interpretuje je jako důkaz o kvalitě nebo správnosti vztahu. Může zkoušet různé sexuální praktiky nebo fantazie, aby ověřil svou sexuální přitažlivost k partnerovi. Opravdu miluji svého partnera, nebo jen tak procházím vztahem? Pacient pochybuje o hloubce nebo pravosti svých citů k partnerovi a snaží se je ověřit různými způsoby. Například může srovnávat své emoce s těmi, které zažíval v minulých vztazích, nebo s těmi, které popisují jiní lidé nebo média. Jiný muž je pro mě atraktivní. Znamená to, že nejsem svému partnerovi dostatečně věrná? Pacient se obává, že každá myšlenka nebo pohled na jinou osobu je známkou nevěry nebo ztráty lásky k partnerovi. Může se také snažit potlačit nebo vyhnout se těmto myšlenkám nebo pohledům, aby se cítil lépe. Co když jsem udělal chybu, že jsem zůstal v tomto vztahu? Pacient se bojí, že zmeškal lepší příležitost nebo že je uvězněn v nesprávném vztahu. Může si také představovat, jak by byl jeho život jiný, kdyby byl s někým jiným. Mám být se svým mužem dál, když si nejsem úplně jistá, zda chci být v tomto vztahu navždy? Pacient se cítí nerozhodně nebo zmateně ohledně své budoucnosti s partnerem a snaží se najít odpověď na to, zda je to ten pravý. Může také hledat rady od jiných lidí nebo zdrojů o tom, jak poznat, zda je vztah stálý a trvalý. Nemyslím pořád na svého partnera – znamená to, že ho doopravdy nemiluji? Pacient si myslí, že pokud by svého partnera opravdu miloval, pořád by na něj myslel a neměl by žádné jiné zájmy nebo aktivity. Může také cítit vinu nebo úzkost, když dělá něco bez partnera. Je nesnesitelné být sama, když se s partnerem rozejdeme. Pacient se děsí možnosti rozchodu s partnerem a představuje si, jak by byl smutný, osamělý nebo zoufalý. Může setrvávat ve vztahu i tehdy, když není šťastný nebo spokojený, jen aby se vyhnul bolesti z rozchodu. Dnes jsem necítila lásku ke svému partnerovi. Znamená to, že není ten správný partner? Pacient klade nereálné nároky na své pocity a očekává, že bude cítit lásku ke svému partnerovi každý den a ve všech situacích. Může zároveň opomíjet nebo podceňovat jiné aspekty vztahu, jako jsou společné hodnoty, zkušenosti nebo cíle. Posedlost nedostatkem ve vzhledu nebo osobnosti partnera. Partner může např. žvýkat jídlo způsobem, který pacienta obtěžuje. Pacient má obavy, zda je partner pro něj ten pravý, zda jej může milovat apod., vede k dalším pochybnostem, porovnávání, může být i snaha kontrolovat partnerovo chování, projevy, nebo se vyhýbat situacím, kde nastává.
www.psychiatriepropraxi.cz / Psychiatr. praxi. 2024;25(1):7-14 / PSYCHIATRIE PRO PRAXI 9 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Vztahová obsedantně kompulzivní porucha vztah je dost dobrý, mohou partnera otestovat nebo zkontrolovat (zblízka) jeho vnímanou chybu, mohou hledat na internetu informace o tom, „jak mám vědět, že jsem ve správném vztahu“ nebo posoudit jejich fyzickou reakci a pocity vůči partnerovi. Tato a podobná chování zvyšují pozornost věnovanou nutkavému myšlení, přikládají mu větší důležitost a činí jej častějším, tím pádem paradoxně zvyšují míru nejistoty a nepříjemných pocitů a oslabují kvalitu vztahu (8). Zpočátku se takové jednání může zdát partnerovi roztomilé a imponující. Člověk se vztahovou OCD partnerovi neustále opakuje, jak jej miluje, a chce to samé slyšet od partnera. Časem se z této výměny stane zahlcující nepříjemný až otravný zvyk. Tyto výměny mohou probíhat mnohokrát denně. Místo milé výměny se něžnosti stávají povinností. Existují dva různé typy vztahové OCD (Tabulka 1). Příklady obsesí a kompulzí u R-OCD jsou uvedeny níže v Tabulce 2. R-OCD má negativní dopad na kvalitu života zasažené osoby i jejího partnera (7). Osoba s R-OCD může trpět sníženou sebedůvěrou, depresí, sociální izolací nebo problémy v intimním životě (15). Partner osoby s R-OCD může cítit frustraci, nedostatek důvěry, nedostatek podpory nebo tlak na změnu (16). R-OCD tak může v čase vést k častějším konfliktům nebo rozchodům (17, 18). Příčiny R-OCD Přestože R-OCD je stále více uznávána jako specifická forma OCD, nemáme dostatek empirických studií o její etiologii, diagnostice a léčbě. Někteří autoři se domnívají, že R-OCD je způsobena dysfunkčními názory na lásku a vztahy, souvisejícími s určitými sociokulturními faktory, jako jsou romantické ideály, mediální zobrazení nebo rodinné vzory (1, 19). Například, že obsese vznikají na základě maladaptivních přesvědčení (např. že vztah, kterým si nejsem absolutně jistý, povede k extrémní katastrofě) (20). Jiní autoři zdůrazňují roli osobnostních rysů, jako jsou perfekcionismus, nízké sebevědomí nebo strach z opuštění, které mohou zvyšovat citlivost na vnímání ohrožení v blízkých vztazích (21, 22). Další možný faktor je nedostatečná emoční regulace, která může vést k potlačování nebo zesilování negativních emocí spojených s pochybnostmi o vztahu (23). Léčba vztahové OCD V současnosti není k dispozici standardizovaný protokol pro léčbu R-OCD. Většina studií používala KBT jako hlavní přístup k léčbě OCD obecně i samotného R-OCD (5, 20, 24, 25). KBT pomáhá pacientovi rozvíjet adaptivní způsoby řešení úzkosti a pochybností bez nutnosti provádět kompulze. Zaměřuje se na identifikaci a zpochybňování maladaptivních přesvědčení o vztahu a lásce, na vystavování se obsesivním myšlenkám bez provádění kompulzí (expozice se zábranou odpovědi; ERP) a na posilování adaptivních způsobů řešení problémů a komunikace ve vztahu (26) (Tabulka 3). Některé práce také popisují další přístupy, jako jsou mindfulness, techniky terapie přijetí a závazku (ACT) nebo metakognitivní terapie (MCT), které se snaží posílit schopnost pacientů tolerovat nejistotu a nepříjemné emoce bez nutkání je eliminovat (4, 27). Výsledky těchto prací vypadají slibně, ale stále jsou omezené malým počtem účastníků, krátkou dobou sledování a absencí kontrolních skupin. Pokud pacient vyhledá psychoterapii, pak se snaha o kontrolu projevuje také v terapeutickém vztahu (28). Přenosové a protipřenosové zpracování může u pacienta i u terapeuta vyvolávat napětí a bezmoc (1). Kognitivně-behaviorální terapie vztahové OCD Základem kognitivně-behaviorální (KBT) je model vycházející z předpokladu, že všichni zažíváme nechtěné, rušivé myšlenky, představy a nutkání (31). Jedinci s OCD si tyto intruzivní zážitky vykládají jako něco špatného – jako známku nedostatečnosti nebo pokřivenosti jejich charakteru nebo ohrožení budoucnosti (nastane katastrofa) (32). Pouhému výskytu nechtěné myšlenky na možnou nehodu milovaného člověka mohou například přisuzovat význam, že chtějí, aby se jim stalo něco špatného (6). Takové interpretace zvyšují pozornost k intruzivním zážitkům, činí je více znepokojujícími a zvyšují jejich výskyt (33) (Obrázek 1). Původ těchto zkreslených interpretací se pak nachází v maladaptivních jádrových přesvědčeních (34). V důsledku zkreslených přesvědčení se jedinci s OCD snaží kontrolovat, neutralizovat nebo zabránit výskytu rušivých myšlenek pomocí různých druhů kontroly, tj. mentálních a behaviorálních rituálů (35, 36). Tyto kontrolní pokusy však paradoxně zvyšují výskyt nežádoucích obsesí a s nimi spojené tísně (Obrázek 2). KBT u vztahového OCD může být poskytována individuálně nebo v páru, v závislosti na potřebách a preferencích pacienta a jeho partnera (29). Upřednostňuje se však individuální KBT, protože některé obsese by partner mohl špatně snášet. Léčba symptomů R-OCD často zahrnuje psychoedukaci o poruše a modelu KBT, expozice a prevence neutralizační reakce na obávané myšlenky nebo představy a zpochybTab. 3. Léčba vztahové OCD Závažnost symptomů je spojena se snížením schopnosti navázání a udržení romantického vztahu Léčba vztahové OCD může zahrnovat psychoterapii, léky nebo kombinaci přístupů: Psychoterapie: Kognitivně behaviorální terapie: Zvládání příznaků – expozice se zábranou odpovědi. Kromě zvládání příznaků OCD může psychoterapie poskytnout užitečný rámec pro práci ve specifických oblastech, jako jsou potíže s asertivitou, špatné sociální dovednosti a nedostatek sebedůvěry. Mobilní aplikace a on-line terapeutické platformy mohou sloužit jako doplněk klasické KBT a u mírných potíží jsou schopny významně pomoci i bez přídatné terapeutické modality (29). Léky: Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a klomipramin jsou typy antidepresiv, která mohou významně pomoci (30). Tab. 4. Kognitivně behaviorální terapie vztahové OCD Podrobné detailní vyšetření, popis potíží, frustrací, interakcí ve vztahů i kognicí, které pacient vztahu věnuje Terapeut nehodnotí, nemoralizuje, ale validizuje a vciťuje se Edukace, bludný kruh obsesí a kompulzí týkajících se vztahových oblastí Expozice, zábrana ujišťování a zabezpečovacímu chování, zpravidla plánovité postupné snižování Kognitivní restrukturalizace kognicí týkajících se vztahu, obsesí i důsledků kompulzí Kognitivní restrukturalizace schémat a předpokladů, zaměřuje se typicky na nadhodnocování nejistoty a bezmoci, nutnost kontroly Reskripce v imaginaci, potřebná pro zraňující události, které byly rozpoznány jako možné predisponující faktory OCD, zejména spojené s pocity bezmoci a ztrátou kontroly Expozice v imaginaci – nejhorší scénář při vzdání se kontroly Řešení problémů, zejména týkající se svobody v partnerském vztahu Zlepšení dovedností řešení problémů a komunikace ve vztahu Zlepšení emoční regulace a sebeúcty Příprava na budoucnost, zaměření na udržování zlepšení a prevence relapsu
PSYCHIATRIE PRO PRAXI / Psychiatr. praxi. 2024;25(1):7-14 / www.psychiatriepropraxi.cz 10 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Vztahová obsedantně kompulzivní porucha ňování maladaptivních vztahových přesvědčení (např. věřit, že být zamilovaný znamená být neustále šťastný) (37) a přesvědčení o sobě, týkající se perfekcionismu a nesnášení nejistoty (38). Pacient si během terapie vytváří toleranci k nejistotě ve vztahu a učí se chápat, že nepříjemné myšlenky jsou běžnou součástí partnerského života (28) (Tabulka 4). V následujících odstavcích podrobněji popisujeme jednotlivé techniky léčby. Psychoedukace Psychoedukace je prvním krokem léčby R-OCD. Psychoedukace spočívá v poskytování informací o OCD a jeho příčinách, projevech, mechanismech, průběhu a dopadech na vztah. Cílem psychoedukace je pomoci pacientovi porozumět povaze jeho potíží, rozlišit mezi běžnými a škodlivými pochybnostmi o vztahu, užitečné jistoty, snížit pocit viny nebo studu spojený s obsesemi, zvýšit motivaci k léčbě a zvýšit motivaci k expozici nebo kognitivní restrukturalizaci. Psychoedukace také zahrnuje zapojení partnera do léčby, pokud je to možné a vhodné. Partner může být informován o OCD a jeho projevech u pacienta, o tom, jak mu může pomoci, nebo naopak neprospívat svým chováním (např. poskytováním ujištění nebo podporou kompulzí), o tom, jak může snižovat negativní dopady OCD na svou pohodu a kvalitu vztahu. Partner může být také podpořen v tom, aby vyjadřoval své potřeby a hranice ve vztahu, aby s pacientem komunikoval o svých pocitech a obavách nebo aby spolupracoval s terapeutem na plánování expozic nebo řešení konfliktů. Expozice s prevencí odpovědi Behaviorální kroky terapie mají za cíl pomoci pacientovi snížit jeho závislost na kompulzivním chování, které mu poskytuje falešný pocit jistoty nebo úlevy (6). Expozice s prevencí odezvy (ERP) je klíčovou technikou léčby R-OCD (29, 39). ERP spočívá v opakovaném vystavování se situacím nebo myšlenkám vyvolávajícím obsese bez provádění kompulzivních chování nebo mentálních aktů. Cílem ERP je snížit úzkost a pochybnosti spojené s obsesemi a oslabit jejich spojení s kompulzemi. Také pomáhá pacientovi rozvíjet toleranci k nejistotě a akceptaci nepříjemných emocí. ERP se provádí podle individuálně sestaveného hierarchického seznamu situací nebo myšlenek vyvolávajících obsese. Seznam se tvoří společně s pacientem na základě jeho zkušeností a obtížnosti jednotlivých situací nebo Spouštěč: Pohled na pár držící se za ruce Obsese: S Petrem to tak nechci. Co když ho nemiluji? Emoce: Úzkost Tělesná reakce: Napětí, neklid Chování: Opakované procházení v hlavě, co svědčí pro to, že ho miluji a co proti tomu. Telefonuji s kamarádkou a probíráme to. Důsledky: Přechodné zklidnění, zlost na sebe, posílení zaměření na spouštěče, zvýšení nejistoty o tom, jaký vztah je Obr. 1. Bludný kruh vztahové OCD Obsese jako meta-kognice: Častější a intenzivnější intruze. Hodnocené jako smysluplné (např.„Když mám tuto myšlenku, tak to znamená, že jsem ve špatném vztahu.“) Intruze: Nechtěné myšlenky, představy nebo impulzy (např.„Měla bych opustit svého partnera.“) Spouštěč: Např. Setkání s někým, kdo má vytouženou vlastnost Kompulze: Skryté, nebo zjevné chování zaměřené na neutralizaci nebo eliminaci nechtěných myšlenek a pocitů (např. vyhledávání ujištění, monitorování vlastních pocitů, zaříkávání apod.) Pocity: Úzkost, stres, stud, váhavost, nejistota Obr. 2. Schematické znázornění vztahu mezi spouštěčem, intruzemi, obsesemi a kompulzemi
www.psychiatriepropraxi.cz / Psychiatr. praxi. 2024;25(1):7-14 / PSYCHIATRIE PRO PRAXI 11 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Vztahová obsedantně kompulzivní porucha myšlenek. Pacient se pak postupně vystavuje situacím nebo myšlenkám od těch méně obtížných po ty nejobtížnější, dokud nedosáhne snížení úzkosti nebo pochybností o 50 % nebo více. Expozice se může provádět v reálných situacích (např. být s partnerem, když je přítomen někdo atraktivní) nebo v imaginaci (např. představovat si, že partner podvádí). Prevence odezvy znamená, že pacient se zdrží provádění kompulzí během expozice (např. neptá se partnera, jestli ho miluje, nekontroluje své pocity nebo fyzické reakce, nevyhledává informace o tom, jak poznat správný vztah). Prevence odezvy může být také postupná, pokud je pro pacienta zabránění kompulzím příliš obtížné (např. může se omezit na jednu otázku místo pěti, nebo si dát časový limit pro vyhledávání informací). Cílem je zmírnit úzkost spojenou s obsesemi a zvýšit toleranci nejistoty. Kognitivní restrukturalizace Kognitivní restrukturalizace je další důležitou technikou léčby R-OCD. Kognitivní restrukturalizace spočívá v identifikaci a výzvě k maladaptivním přesvědčením a kognitivním zkreslením spojeným s obsesemi. Cílem kognitivní restrukturalizace je rozvinout realističtější a flexibilnější pohled. Má za cíl pomoci pacientovi rozpoznat a zpochybnit iracionální přesvědčení o vztahu a lásce, které udržují jeho obsese a kompulze (20). Terapeut tak může použít techniky jako sokratické dotazování, behaviorální experimenty nebo kognitivní restrukturalizaci k tomu, aby pacient zkoumal důkazy pro a proti svým přesvědčením, aby testoval alternativní hypotézy, nebo aby změnil své zkreslené vnímání (2). Pacient je veden k tomu, aby zkoumal důkazy pro a proti svých iracionálních přesvědčení o vztahu a lásce. Pacient se učí rozvíjet realističtější a flexibilnější pohled na vztah a lásku, který zahrnuje snášení nejistoty, přijetí rozdílů a proměnlivost emocí (Tabulka 5). Behaviorální experimenty Pacient je veden k tomu, aby testoval své předpoklady o tom, co by se stalo, kdyby provedl, nebo neprovedl určité kompulze. Cílem je ověřit, zda jsou tyto předpoklady pravdivé, nebo nikoliv. Může například testovat přesvědčení: „Když si na něco pomyslím, tak se to stane?“ Určit si konkrétně, čeho se obává a pak zjišťovat, zda se to opravdu stane. Nebo může testovat své přesvědčení typu: „Láska je, když jsem k někomu neustále přitahován“ tím, že zjistí, jak to cítí jiní lidé, kteří milují svého partnera. Zpochybňování maladaptivních přesvědčení Pacient je veden k tomu, aby identifikoval a modifikoval svá maladaptivní schémata o sobě, druhých a světě, která jsou spojená s jeho obsesemi a kompulzemi. Po identifikaci maladaptivních přesvědčení je veden k tomu, aby zkoumal důkazy proti nim. Maladaptivní přesvědčení jsou o sobě, o lidech a o světě okolo. U R-OCD to může být například přesvědčení, že „láska je, když jsem k někomu neustále přitahován“ nebo „vztah, kterým si nejsem absolutně jistý, povede k extrémní katastrofě“, případně i přesvědčení o sobě „pokud nebudu dokonalý/á, tak mě opustí“. Pacient může být veden k tomu, aby tyto nepravdivá přesvědčení zpochybnil (například aby si uvědomil, že láska není jen pocit, ale také volba a závazek, nebo že není možné najít dokonalého partnera, ale že je možné najít partnera, který je pro něj vhodný a kompatibilní). Zlepšování kvality vztahu KBT pro R-OCD také zahrnuje intervence zaměřené na zlepšení kvality vztahu mezi pacientem a jeho partnerem (13, 17, 40). Terapeut pomáhá pacientovi a jeho partnerovi porozumět povaze R-OCD a jejím, dopadu na jejich vztah a nabízí jim strategie pro spolupráci při léčbě (28). Terapeut k tomu může využít různé techniky. Osvědčilo se posilování pozitivní interakce, zlepšování komunikačních dovedností, řešení konfliktů nebo podpora intimity k tomu, aby pacient a jeho partner posílili svou důvěru, podporu a spokojenost ve vztahu (26, 41). Pacient a jeho partner mohou být například vedeni k tomu, aby si vyjádřili své potřeby a očekávání ve vztahu a našli společnou řeč. Nebo mohou společně plánovat činnosti, které jim přinášejí radost a pocit blízkosti. Prevence relapsu a příprava na budoucnost Před ukončením léčby je důležité probrat jednotlivé zvládnuté kroky, rekapitulovat dosažené úspěchy i způsob, jakým jich bylo dosaženo. Dále je potřeba se připravit na budoucí možné stresující situace a probrat možnosti jejich řešení. Upozorňujeme ho na to, že obsese i kompulze se mohou vrátit, v jeho možnostech a tím, co se naučil, je se jim postavit a odstranit je. Pacient je povzbuzován, aby dále pokračoval v expozici všem situacím, souvisejícím se spouštěcí obsesí, kterým by měl chuť se vyhnout a zabránil v nich neutralizační reakci. Například pacient může být veden k tomu, aby si vytvořil plán pro situace, které by mohly vyvolat jeho obsese nebo kompulze a napíše si, jak v tomto Tab. 5. Testování negativní automatické myšlenky Obsese: Co když bodnu přítelkyni nožem? Co svědčí pro to, že myšlenka je pravdivá? Co svědčí proti myšlence? Tato myšlenka se mi opakuje. I když mě opakovaně napadla, nikdy jsem jí neublížil. Maximálně pomáhám jí i její dceři. Mám silný pocit neklidu a napětí, bojím se, že se neovládnu. Napětí mám z té obsese, protože se bojím, že se neovládnu. Nikdy se mi však nestalo, že bych se neovládl. To by mě nemělo napadat, pokud ji miluji. Miluji ji vůbec? Asi ji miluji, protože si život bez ní neumím představit a myslím na ni a její potřeby. Jsem asi blázen, že mám takové nápady! Blázen nejsem, může to napadnout kohokoliv. Jsem zlý člověk, když mám takové nápady. Ona mě proto opustí. Jsou to jen obsese. Doopravdy nic zlého nechci udělat. Opakovaně mi říkala, že je se mnou ráda. Racionální odpověď: Mám strach, abych nebodl přítelkyni. Jsou to moje obsese. Důkazy, proč bych to měl udělat, nemám. Ani nic takového doopravdy udělat nechci. Mám ji rád a ona mě také. Tab. 6. Záznam obsesí a kompulzí Situace Obsese Emoce Kompulze Možnost změny Přítel mě políbil. Nic neprožívám. Co, když ho už nemiluji? Úzkost 8 Říkám si v hlavě, proč ho nemiluji a proč ho miluji. Říct si, že to nebudu řešit, protože jsem to bezvýsledně řešila už tisíckrát, a budu dělat něco jiného, než nad tím hloubat. Ve filmu se žena trápí kvůli lásce. Náš vztah je divný! Úzkost 9 Ptám se dokolečka přítele, jak on prožívá náš vztah. Nebudu se ho ptát, protože to dělám každý den. Lepší by bylo podniknout spolu něco příjemného. Třeba jít ven.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=