PSYCHIATRIE PRO PRAXI / Psychiatr. praxi. 2024;25(2):93-98 / www.psychiatriepropraxi.cz 96 SDĚLENÍ Z PRAXE ADHD ve spektru neurovývojových poruch: kazuistika kombinovaného deficitu s komorbiditami ství, nyní žijící v partnerském vztahu s partnerem a jeho příbuzenstvem v jedné domácnosti. Už v tomto kontextu tušíme, jaký dopad na soužití mají její četné epizody dekompenzace s často bouřlivým průběhem. V anamnéze měla v dětství značnou nesoustředěnost ve škole, kolísání afektu, sociální nezralost a impulzivitu, ale žádné nápadné disruptivní chování. Na střední škole pokračovaly těžké poruchy soustředění a studijní neúspěch i při dobré motivaci bez narušení intelektu (nedokončila maturitní vzdělání na střední zdravotní škole). V dospělosti se u této pacientky projevuje kognitivní narušení vyjádřené poruchou soustředění, neschopností efektivně plánovat a uváděným stálým pocitem zahlcení (exekutivní narušení). Emoční dysregulace a impulzivita je vyjádřena kolísající náladou, případně afektivními výbuchy. Pro přetrvávající symptomy hyperaktivity v dospělé podobě svědčí tlak řeči a trvalý drobný motorický i prožívaný vnitřní neklid. Z komorbidit je přítomna obsedantně kompulzivní porucha (OCD) s aranžovacími a čisticími rituály a chronická generalizovaná úzkost. OCD rituály ztěžující zejména pacientčiným blízkým (ne jí samotné) normální soužití jsou ego-syntonní, což je málo překvapivé zejména u Aspergerova syndromu se značným deficitem sociální kognice. V předchozí dokumentaci byla vyslovena suspekce na „akcentované osobnostní rysy“ a na poruchu nálady. V diferenciální diagnostice bylo nejprve důležité se pokusit poruchu osobnosti buď specifikovat, anebo vyloučit. Popsané poruchy chování se závažným sociálním deficitem mohou přinejmenším na první pohled toto podezření vyvolat. Do doby, než se nad symptomatikou zamyslíme v širším kontextu a opustíme metodu prvního dojmu. Důvodem vyloučení emočně nestabilní poruchy osobnosti byla nepřítomnost manipulativního jednání, suicidality, poruchy sebeurčení či sebepoškozování. Pro ADHD u této pacientky svědčí krom kognitivní poruchy trvalý tlak řeči a motorický neklid, hyperaktivita a impulzivita. V podrobném verbálním popisu kognitivního deficitu při již před lety provedeném psychodiagnostickém vyšetření najdeme poruchy v doménách typických pro ADHD, jako je variabilita výkonu v čase, porucha pozornosti, potíže s organizací času. Pro tuto symptomatiku svědčí i typické údaje z dětské anamnézy. Kromě nich jsou přítomny i kognitivní projevy typické pro Aspergerův syndrom, jako je ulpívavé myšlení, snížená mentální flexibilita, fixace na detail, výrazné narušení sociální kognice a restrikce zájmů (nejoblíbenější a v podstatě také jedinou zájmovou činností naší pacientky je žehlení). Suspekci výskytu symptomů autistického spektra v rodinné anamnéze zvyšuje fakt, že oba synové pacientky jsou v internátní péči z důvodu vývojové dysfázie. Funkční vyšetření mozkové kůry pomocí SPECT ukázalo u této pacientky ložiska hypoaktivity, viz Obr. 3. Ve farmakologické anamnéze má pacientka escitalopram v letech 2014–2016, sertralin v letech 2016–2020 a fluoxetin augmentovaný nízkou dávkou olanzapinu. Všechna tato SSRI byla v běžném dostatečném dávkování. V minulosti použitý olanzapin byl vysazen. V okamžiku převzetí do péče užívala kombinaci fluoxetinu 40 mg s pregabalinem 150 mg. Léčba byla bez efektu jak na OCD, tak na afektivní výkyvy, resp. těžkou emoční dysregulaci, provázenou občasnou impulzivitou. Podle pacientčiných stížností jsme společně seřadili priority takto: 1. Nezvladatelná úzkost při změně situace a narušení rutiny – dříve zavedený a vcelku účinný pregabalin ponecháme a navýšíme ze 75 mg na 150 mg denně. 2. Výbušné situace v domácím prostředí z téhož důvodu – do medikace jsme dodali aripiprazol přední radiace thalamu 0,50 děti dospělí děti dospělí děti dospělí 0,45 0,40 0,35 0,30 0,70 0,65 0,60 0,55 0,55 0,50 0,45 0,40 0,50 fasciculus longitudinalis superior corpus callosum ADHD control mean FA mean FA mean FA ADHD control ADHD control ADHD control ADHD control ADHD control Obr. 2. Mikrostruktura bílé hmoty vyjádřena pomocí hodnot frakční anizotropie (FA) u dětí a u dospělých s ADHD v porovnání se zdravými kontrolami (12) U dospělých zdravých neurotypických kontrol – šedé sloupce vpravo – vidíme nárůst hodnot frakční anizotropie ve všech třech sledovaných oblastech, které interpretujeme jako normální maturaci těchto drah. U ADHD vidíme i v dospělosti hodnoty FA podobné jako u dětí, což interpretujeme jako nedokonalou maturaci.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=