RUBRIKA www.psychiatriepropraxi.cz PSYCHIATRIE PRO PRAXI 57 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Toxická psychóza a její klinický význam Současnost a budoucnost farmakogenetického testování se zaměřením na farmakoterapii deprese Odvykací stav od alkoholu a jeho léčba Vznikající doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu Alzheimerovy nemoci a jiných kognitivních poruch: mezioborový konsenzus Úzkost u pacientů nejen ve stomatologické péči SDĚLENÍ Z PRAXE ADHD ve spektru neurovývojových poruch: kazuistika kombinovaného deficitu s komorbiditami Maligní katatonie u pacienta s nediferencovanou schizofrenií Disociace a klinicko-psychologická diferenciální diagnostika: kazuistika www.solen.cz | www.psychiatriepropraxi.cz | ISSN 1213-0508 | Ročník 25 | 2024 Psychiatrie pro praxi 2024 Časopis je indexován v Bibliographia Medica Čechoslovaca, EBSCO a v EMcare.
CZ-REXU-0014/12/2023 Když hledáte řešení… účinné a dobře snášené antipsychotikum ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU RXULTI 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg potahované tablety. LÉČIVÁ LÁTKA: Jedna potahovaná tableta obsahuje brexpiprazolum 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg. INDIKACE: K léčbě schizofrenie u dospělých pacientů. DÁVKOVÁNÍ: Perorální podání. Je možné užívat s jídlem nebo bez něj. Doporučená počáteční dávka činí 1 mg jednou denně, a to 1. až 4. den. Doporučená cílová dávka je 2 mg až 4 mg jednou denně. Na základě klinické odpovědi pacienta a jeho snášenlivosti lze dávku brexpiprazolu titrovat na 2 mg jednou denně mezi 5. a 7. dnem a 8. den zvýšit na 4 mg. Maximální doporučená denní dávka je 4 mg. Přechod z jiného antipsychotika na brexpiprazol: Je třeba zvážit zkříženou titraci obou látek s postupným vysazováním původní léčby při zahajování léčby brexpiprazolem. Přechod z brexpiprazolu na jiná antipsychotika: Zkřížená titrace není zapotřebí. Brexpiprazol lze vysadit a nový přípravek začít podávat v nejnižší dávce. Plazmatická koncentrace brexpiprazolu bude postupně klesat a látka bude z organismu zcela vyplavena během jednoho až dvou týdnů. Zvláštní populace: Starší pacienti: Bezpečnost a účinnost nebyla u pacientů od 65 let stanovena. Pediatrická populace: Bezpečnost a účinnost u dětí a dospívajících do 18 let nebyla stanovena. Porucha funkce ledvin: Maximální doporučená dávka u pacientů se středně těžkou až těžkou poruchou funkce ledvin se snižuje na 3 mg jednou denně. Porucha funkce jater: Maximální doporučená dávka u pacientů se středně těžkou až těžkou poruchou funkce jater (Childovo-Pughovo skóre ≥ 7) se snižuje na 3 mg jednou denně. Pomalí metabolizátoři cytochromu CYP2D6: Podávejte polovinu doporučené dávky. Pokud tito pacienti současně užívají středně silné až silné inhibitory CYP3A4, je nutná další úprava dávkování na čtvrtinu doporučené dávky. Úprava dávky z důvodu interakcí: Je nutno podávat polovinu doporučené dávky u pacientů užívajících současně silné inhibitory CYP3A4 nebo silné inhibitory CYP2D6. Je nutno podávat čtvrtinu doporučené dávky u pacientů užívajících současně silné / středně silné inhibitory CYP2D6 a silné / středně silné inhibitory CYP3A4. Pokud je inhibitor/induktor CYP3A4 nebo inhibitor CYP2D6 vysazen, může být nutné dávku brexpiprazolu vrátit na původní hodnoty. V případě nežádoucích účinků navzdory úpravě dávky brexpiprazolu, je třeba zvážit potřebu souběžného užívání. Při současném užívání silných induktorů CYP3A4, např. rifampicin: U pacientů se stabilními dávkami brexpiprazolu je nutné denní dávku během 1 až 2 týdnů postupně vytitrovat až na dvojnásobek. Pokud bude podle klinické odpovědi nutná další úprava dávky, lze dávku zvýšit až maximálně na trojnásobek doporučené denní dávky. Pokud je brexpiprazol podáván současně se silnými induktory CYP3A4, jeho dávka nesmí překročit 12 mg denně. Vhodnější je brexpiprazol rozdělit do dvou denních dávek, protože jediná denní dávka má za následek vysoké kolísání koncentrace mezi maximem a minimem. Induktory CYP3A4 účinkují až po určité době a může trvat nejméně dva týdny, než po zahájení podávání dosáhnou maximálního účinku. Naopak po jejich vysazení může trvat nejméně 2 týdny, než indukční účinek CYP3A4 poklesne. KONTRAINDIKACE: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ: Zlepšení klinického stavu pacienta se v průběhu antipsychotické léčby může objevit po několika dnech až týdnech. Pacienti mají být pečlivě sledováni během celého tohoto období. Sebevražedné myšlenky a chování bylo hlášeno časně po zahájení nebo změně antipsychotické léčby. Antipsychotická léčba má být provázena pečlivým dohledem vysoce rizikových pacientů. Je třeba podávat s opatrností u pacientů se známým kardiovaskulárním onemocněním, cerebrovaskulárním onemocněním, predispozicí k hypotenzi nebo s hypertenzí, s prodloužením QT intervalu v rodinné anamnéze, s nerovnováhou elektrolytů nebo užívající jiné léčivé přípravky prodlužující QT interval u těch, kteří mají v anamnéze epileptické záchvaty nebo jiné stavy, které mohou snížit práh pro vznik záchvatů; u pacientů s rizikem aspirační pneumonie; pokud je u pacienta riziko zvýšení teploty tělesného jádra (např. při intenzivní námaze, vystavení extrémním teplotám, současné léčbě přípravky s anticholinergními účinky nebo při dehydrataci), současné užívání s přípravky zvyšujícími kreatinfosfokinázu, s alkoholem nebo jinými léčivými přípravky působícími na CNS s podobnými nežádoucími účinky, např. typu sedace. Pacienty s impulzivními poruchami v anamnéze je třeba pečlivě sledovat, protože pacienti toto chování nemusí vnímat jako abnormální. Je proto důležité se pacienta či jeho opatrovníka při léčbě brexpiprazolem výslovně ptát na možný vznik nebo zesílení impulzivních poruch a jiných typů kompulzivního chování. Pokud kompulzivní chování není rozpoznáno, může způsobit poškození pacienta a jiných osob. Pokud se u pacienta taková nutkání během léčby brexpiprazolem objeví, zvažte snížení dávky nebo úplné vysazení léčivého přípravku. V souvislosti s užíváním antipsychotik se vyskytly případy venózního tromboembolismu (VTE). Tyto rizikové faktory pro VTE mají být před i během léčby brexiprazolem rozpoznány a následně mají být uplatněna preventivní opatření. Mezi nežádoucí účinky způsobené ortostatickou hypotenzí patří závratě, točení hlavy a tachykardie. Obecně je riziko těchto účinků největší na začátku antipsychotické léčby a během zvyšování dávek. U pacientů se zvýšeným rizikem těchto nežádoucích účinků (např. u starších pacientů) nebo komplikací z hypotenze (viz SPC) je třeba zvážit nižší počáteční dávku a pomalejší titraci a sledovat ortostatické vitální známky. Pokud se u pacienta objeví známky a příznaky svědčící o NMS nebo nevysvětlitelná vysoká horečka bez dalších klinických projevů NMS, podávání brexpiprazolu je nutno neprodleně přerušit. Brexpiprazol může zvýšit hladinu prolaktinu. Tento nárůst je obecně mírný a s postupem léčby může klesat, v některých vzácných případech však bude přetrvávat. U pacientů s anamnézou EPS je třeba brexpiprazol podávat s opatrností. Pokud se objeví známky a příznaky tardivní dyskinese, je třeba zvážit snížení dávky nebo vysazení přípravku. Tyto příznaky se mohou dočasně zhoršit nebo mohou dokonce vzniknout až po přerušení léčby. Nedoporučuje se léčba tímto přípravkem u starších pacientů s demencí vzhledem ke zvýšenému riziku celkové mortality v této populaci a vyššímu výskytu cerebrovaskulárních nežádoucích účinků než u pacientů léčených placebem v placebem kontrolovaných klinických studiích. U pacientů léčených atypickými antipsychotiky byla zaznamenána hyperglykemie, v některých případech extrémní a doprovázená ketoacidózou, hyperosmolárním kómatem nebo úmrtím. Sledujte, zda se neobjeví známky a příznaky hyperglykemie. Před zahájením léčby nebo brzy po něm je třeba stanovit glykemii nalačno a pravidelně sledovat hladinu glukózy v plazmě. Při dlouhodobé léčbě brexpiprazolem bylo pozorováno častější zvýšení tělesné hmotnosti. Při zahájení léčby a během ní se doporučuje tělesnou hmotnost a lipidový profil klinicky sledovat. Během léčby antipsychotiky byly hlášeny případy leukopenie, neutropenie a agranulocytózy (včetně fatálních případů). U pacientů s již existujícím nízkým počtem leukocytů a leukopenie či neutropenie vyvolané léky v anamnéze je třeba v prvních měsících léčby často stanovovat kompletní krevní obraz a při prvních známkách poklesu leukocytů (v nepřítomnosti jiných příčin) přerušit léčbu brexpiprazolem. Pacienty s neutropenií je třeba pečlivě monitorovat, zda se neobjeví horečka nebo jiné známky a příznaky infekce, a pokud ano, je nutno nasadit bezodkladnou léčbu. Při těžké neutropenii (absolutní počet neutrofilů < 1 000/mm3) je třeba brexpiprazol vysadit a kontrolovat počty leukocytů až do zotavení. Tablety obsahují laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat. Malý mírný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje vzhledem k potenciálním účinkům na nervový systém, jako je sedativní účinek a závratě. FERTILITA, TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ: Nedoporučuje se podávat během těhotenství a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají antikoncepci. U novorozenců, kteří byli během třetího trimestru těhotenství vystaveni vlivu antipsychotik (včetně brexpiprazolu), existuje riziko nežádoucích účinků včetně extrapyramidových příznaků a/nebo příznaků z vysazení. Tyto příznaky se mohou lišit v délce trvání a závažnosti. Proto novorozenci mají být pečlivě monitorováni. Není známo, zda se brexpiprazol / jeho metabolity vylučují do lidského mateřského mléka. Po posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo brexpiprazol dočasně či trvale vysadit. Účinek brexpiprazolu na fertilitu člověka nebyl hodnocen. Studie na zvířatech prokázaly sníženou samičí fertilitu. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: Viz SmPC. Velmi časté (≥ 1/10): zvýšení prolaktinu v krvi. Časté (≥ 1/100 až < 1/10): vyrážka, zvýšení tělesné hmotnosti, akatizie, závrať, tremor, sedace, průjem, nauzea, bolest horní poloviny břicha, bolest zad, bolest v končetině, zvýšení kreatinfosfokinázy v krvi. Méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100): angioedém, kopřivka, otok obličeje, sebevražedný pokus, sebevražedné myšlenky, parkinsonismus, venózní tromboembolie (včetně plicní embolie a hluboké žilní trombózy), ortostatická hypotenze, kašel, zubní kaz, flatulence, zvýšení krevního tlaku, zvýšení triglyceridů v krvi, zvýšení jaterních enzymů a myalgie. Není známo (z dostupných údajů nelze určit): patologické hráčství, impulzivní chování, záchvatovité přejídání, kompulzivní nakupování, kompulzivní sexuální chování, epileptické záchvaty, maligní neuroleptický syndrom (NMS), prodloužený QT interval na elektrokardiogramu, rabdomyolýza, syndrom z vysazení léku u novorozenců. Případné nežádoucí účinky prosím hlaste na: viz SPC bod 4.8. a Otsuka Pharmaceuticals Europe Ltd prostřednictvím e-mailové adresy: vigilance@otsuka-europe.com. PŘEDÁVKOVÁNÍ: Bezprostředně po předávkování může být vhodná gastrická laváž a podání emetika. Zajistěte záznam EKG a při zjištění prodlouženého QT intervalu rovněž monitoraci srdeční funkce. Jinak je třeba se zaměřit na podpůrnou terapii, zajištění dostatečné průchodnosti dýchacích cest, oxygenaci a ventilaci a také symptomatickou léčbu. Pečlivé sledování a monitorování do pacientova uzdravení. Podání aktivního uhlí a sorbitolu (50 g / 240 ml), viz SPC. O léčebném potenciálu aktivního uhlí při předávkování brexpiprazolem však není dostatek informací. UCHOVÁVÁNÍ: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Otsuka Pharmaceutical Netherlands B.V., Herikerbergweg 292, 1101 CT, Amsterdam, Nizozemsko REGISTRAČNÍ ČÍSLA: EU/1/18/1294/003−007 DATUM REGISTRACE: 26. 7. 2018. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU SPC: 26. 05. 2023. DATUM POSLEDNÍ REVIZE ZKRÁCENÉ INFORMACE: 01. 12. 2023. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Předtím, než přípravek Rxulti předepíšete, přečtěte si, prosím, úplné znění Souhrnu údajů o přípravku. Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu.
www.psychiatriepropraxi.cz PSYCHIATRIE PRO PRAXI 59 SLOVO ÚVODEM Rozhádané sestry a medicína Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc IČ: 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, www.solen.cz Redaktorka: Mgr. Eva Kolbingerová, kolbingerova@solen.cz Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Michal Bajnok, bajnok@solen.cz Obchodní oddělení: Daniela Stojanovski, stojanovski@solen.cz Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, mob.: 721 603 709 Citační zkratka: Psychiatr. praxi Registrace MK ČR pod číslem E 10015. ISSN 1213-0508 (print), ISSN 1803-5272 (on-line) Časopis je indexován v: Bibliographia Medica Čechoslovaca, EBSCO a v EMcare. Články prochází dvojitou recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. ČASOPIS JE PŘIPRAVOVÁN VE SPOLUPRÁCI SE SDRUŽENÍM AMBULANTNÍCH PSYCHIATRŮ. Předplatné tří čísel časopisu včetně supplement na rok 2024. ČR: tištěná 800 Kč, elektronická 480 Kč. Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335. Předseda redakční rady: prof. MUDr. Ján Praško Pavlov, CSc. Redakční rada: prof. MUDr. Ivana Drtílková, CSc., MUDr. Vlasta Hanušková, MUDr. Erik Herman, Ph.D., prof. MUDr. Ladislav Hosák, Ph.D., MUDr. Vladislav Chvála, doc. MUDr. Roman Jirák, CSc., doc. MUDr. Tomáš Kašpárek, Ph.D., MUDr. Miloslav Kopeček, Ph.D., prof. MUDr. Klára Látalová, Ph.D., doc. MUDr. Libuše Stárková, CSc., prof. MUDr. Bc. Libor Ustohal, Ph.D. Odpovědní garanti: Psychoterapie – MUDr. Vladislav Chvála, Konziliární psychiatrie – MUDr. Erik Herman, Ph.D., Biologická psychiatrie – prof. MUDr. Ladislav Hosák, Ph.D., Ambulantní psychiatrie – MUDr. Erik Herman, Ph.D., Pedopsychiatrie – prof. MUDr. Ivana Drtílková, CSc., Výběr z literatury, aktuality – prof. MUDr. Bc. Libor Ustohal, Ph.D., Gerontopsychiatrie – doc. MUDr. Roman Jirák, CSc. Ediční rada: prof. Dr. M.C. Angermeyer, Dr. Grim Blekastad, Dr. Maria, Waloszek-Brzozoń, prof. Dr. Hartmann Hinterhuber, prof. Dr. Sigfried Kasper, prof. Dr. Ulrich Trenckmann, prof. Dr. Hans Georg Zapotoczky PSYCHIATRIE PRO PRAXI ROČNÍK 25, 2024, ČÍSLO 2 TIRÁŽ Rozhádané sestry a medicína Věda a víra zdaleka nemusí být v nepřátelských vztazích a mohou dojít tam, kde ve starém Egyptě začaly, a to ke společnému poznávání světa. Ellisův seznam 27 kategorií lidské stupidity mimo jiné obsahuje tuto charakteristiku: Přesvědčení, že vědecká metoda je jediná metoda, která posunuje lidské vědění. Věda bere v úvahu jen jsoucna, která jsou měřitelná. Poskytuje údaje o hmotném světě, sociální tématiku zvládá částečně, psychologii s bídou a spirituální rovina je podchycována zcela novou „neuroteologií“, která se pokouší objektivizovat některé spirituální projevy a zjišťuje například bezpečně, že modlitba uklidňuje úzkostná a agresivní centra a snižuje aktivitu v parietální oblasti, kde máme uloženo svoje „já“. Víra je neměřitelná a byla tady – stejně jako další emoce – dřív než věda a medicína se bez ní neobejde. Placebo efekt je součást každého léčení a je dobré, když na účinek léčby věří obě strany, tedy jak pacienti, tak lékaři. V roce 1982, kdy na trh pronikl fentanyl jako současný analgetický zázrak, přišli na jednu stomatologickou kliniku jeho agenti s návrhem zaslepené studie měření analgetické účinnosti fentanylu ve srovnání s placebem a navíc (surovci!) s naloxonem, který tlumí i tvorbu endogenních opioidů. Výsledek bude posuzován na vizuální analogové škále pacienty po extrakci některého ze zubů moudrosti, která bývá složitější. Lékaři souhlasili, ale než studie začala, dostavili se agenti se smutnou zprávou, že úřední šiml zakázal takto špatně kontrolované podávání fentanylu, že tedy zůstává jen placebo a naloxon. Přesto stomatologové zůstali věrní, trhali, podávali zaslepený přípravek a pacienti hodnotili svou bolest. Po nějaké době přišli agenti s radostnou zprávou, že fentanyl se vrací a studie pokračovala s přídavkem fentanylu stejnou dobu dál. Pak se výsledky odpečetily. Tam, kde byl jen naloxon v kombinaci s placebem, bolest po extrakci dále stoupala, zatímco u druhé skupiny klesala. Rozdíl činil téměř šest bodů na desetibodové škále. Vtipné bylo, jak říká moje vnučka, že ve studii bylo podáváno pouze a pouze jenom placebo. Co se tam vlastně přihodilo? Kudy šla informace? A jaká? To jsou ty neměřitelné účinky, které ovlivňují léčbu, a zkušený lékař ví, jaké nebezpečí v sobě má pacientova demoralizace. Víra dodává naději a s nadějí může přijít i láska. A ta je opravdu hřejivá. Obecně vzato, věřící lidé jsou na tom po zdravotní stránce i co do délky dožití lépe než bezvěrci. Ti, kteří navíc praktikují (chodí na bohoslužby, modlí se nebo meditují), pak ještě lépe. Výklad je ten, že věřící člověk má kvalitnější sebevědomí, a tím i silnější obranné mechanismy, praktikující navíc pozitivní behaviorální prvky. Je prokázáno, že mezi těmito skupinami je také významně méně alkoholiků, toxikomanů a gamblerů. Neagituji zde pro šarlatány či antivaxery, pro ty už vůbec ne, chci jen upozornit na neprávem podceňovanou část našich životů. Lékař by měl léčit pacienta. Ten má duši! A dobrý lékař je nejen vzdělaný a chytrý, ale také moudrý. Víra patří k zapomínaným moudrostem. MUDr. Radkin Honzák, CSc.
PSYCHIATRIE PRO PRAXI www.psychiatriepropraxi.cz 60 OBSAH Obsah SLOVO ÚVODEM 59 MUDr. Radkin Honzák, CSc. Rozhádané sestry a medicína PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 62 Mgr. Ing. Irena Semančíková, MUDr. Miloslav Kopeček, Ph.D., prof. Mgr. Ondřej Bezdíček, Ph.D. Toxická psychóza a její klinický význam 71 prof. MUDr. Eva Češková, CSc., MUDr. Petr Šilhán, Ph.D. Současnost a budoucnost farmakogenetického testování se zaměřením na farmakoterapii deprese 76 doc. MUDr. Lucie Kališová, Ph.D., MUDr. Hana Voltrová Odvykací stav od alkoholu a jeho léčba 83 prof. MUDr. Robert Rusina, Ph.D., MUDr. Vanda Franková, prof. MUDr. Aleš Bartoš, Ph.D., doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc., MUDr. Ing. Klára Knápková, MUDr. Astrid Matějková, MUDr. Zuzana Šnajdrová, MUDr. Hana Vaňková, Ph.D. Vznikající doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu Alzheimerovy nemoci a jiných kognitivních poruch: mezioborový konsenzus 88 MDDr. Ondřej Kohout, prof. MUDr. Ladislav Hosák, Ph.D. Úzkost u pacientů nejen ve stomatologické péči SDĚLENÍ Z PRAXE 93 MUDr. Hedvika Ernsten ADHD ve spektru neurovývojových poruch: kazuistika kombinovaného deficitu s komorbiditami 99 MUDr. Martin Vereš, prof. MUDr. Bc. Libor Ustohal, Ph.D. Maligní katatonie u pacienta s nediferencovanou schizofrenií 103 Mgr. Roman Koky Disociace a klinicko-psychologická diferenciální diagnostika: kazuistika
Angelini Pharma Česká republika s.r.o. Palachovo náměstí 5, 625 00 Brno, https://www.angelinipharma.cz/ Literatura: 1. SPC přípravku Latuda. 2. Harvey P.D. (2015): The clinical utility of lurasidone in schizophrenia: patient considerations, Neuropsychiatric Disease and Treatment, Vol. 11: 1103-1109. Latuda 18,5 mg, Latuda 37 mg, Latuda 74 mg: S: Lurasidonum 18,6 mg, 37,2 mg, 74,5 mg v jedné potahované tabletě. I: Léčba schizofrenie u dospělých a dospívajících ve věku 13 let a starších. KI: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky. Souběžné podávání silných inhibitorů a induktorů CYP3A4. ZU: Ke zlepšení klinického stavu pacienta může dojít za několik dnů až několik týdnů. Pacienty je během tohoto období nutné pečlivě sledovat. Je zapotřebí pečlivě sledovat pacienty vysoce rizikové k sebevraždě. U pacientů s Parkinsonovou chorobou může vyvolat skryté příznaky parkinsonismu. Byl zaznamenán zvýšený výskyt EPS po léčbě lurasidonem v porovnání s placebem. Jestliže se objeví známky a příznaky tardivní dyskineze, je třeba zvážit přerušení podávání všech antipsychotik, včetně lurasidonu. U pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, prodlouženým intervalem QT, hypokalemií v rodinné anamnéze a při současném užívání s jinými léčivými přípravky, o nichž je známo, že mohou mít vliv na prodloužení QT intervalu, je zapotřebí užívat lurasidon s opatrností. Lurasidon je nutné používat s opatrností u pacientů, kteří mají v anamnéze epileptické záchvaty nebo jiná onemocnění, která potenciálně snižují práh vzniku záchvatů; kardiovaskulární poruchy; ortostatickou hypotenzi; diabetes a rizikové faktory pro něj a zvýšení tělesné hmotnosti. V případě známek neuroleptického maligního syndromu je nutné lurasidon vysadit. Lurasidon se musí používat s opatrností u starších pacientů s demencí, kteří mají rizikové faktory pro výskyt cévní mozkové příhody. Před a během léčby lurasidonem by měly být rozpoznány rizikové faktory žilního tromboembolismu a následně by měla být uplatněna preventivní opatření. Lurasidon zvyšuje hladiny prolaktinu. Během léčby lurasidonem je zapotřebí vyhnout se grapefruitové šťávě. Současné podávání Latudy a dalších serotonergních látek, jako jsou buprenorfin/opioidy, iMAO, SSRI, SNRI nebo tricyklická antidepresiva, může vést k potenciálně život ohrožujícímu serotoninovému syndromu. Pokud je souběžná léčba jinými serotonergními látkami klinicky odůvodněná, doporučuje se pečlivé sledování pacienta, zejména během zahájení léčby a zvyšování dávek. NÚ: Dospělí: Velmi časté: (≥1/10) insomnie, akatízie a nauzea. Časté: (≥1/100 až <1/10) hypersenzitivita, zvýšená tělesná hmotnost, snížená chuť k jídlu, agitovanost, úzkost, neklid, somnolence, parkinsonismus, závratě, dystonie, dyskineze, tachykardie, hypertenze, průjem, zvracení, dyspepsie, nadměrná sekrece slin, sucho v ústech, bolest v epigastriu, břišní diskomfort, vyrážka, pruritus, bolest v zádech, muskuloskeletální ztuhlost, zvýšení kreatininu v séru, únava, zvýšení hladiny kreatininfosfokinázy v krvi. Dospívající: Velmi časté NÚ: akatízie, bolest hlavy, somnolence, nauzea. Časté NÚ: hyperprolaktinémie, snížená/zvýšená chuť k jídlu, abnormální sny, agitovanost, úzkost, deprese, insomnie, psychotické poruchy, schizofrenie, napětí, poruchy pozornosti, závratě, dyskineze, dystonie, parkinsonismus, tachykardie, zácpa, sucho v ústech, nadměrná sekrece slin, zvracení, hyperhidróza, rigidita svalů, erektilní dysfunkce, astenie, únava, podrážděnost, zvýšení hladiny kreatinfosfokinázy v krvi, zvýšení C-reaktivního proteinu, snížení/zvýšení tělesné hmotnosti. IT: Používat s opatrností v kombinaci s dalšími léčivými přípravky ovlivňujícími centrální nervovou soustavu, alkoholem a léčivými přípravky prodlužujícími interval QT. Pokud je lurasidon podáván se slabými nebo středně silnými induktory CYP3A4, je třeba monitorovat účinnost lurasidonu a v případě potřeby upravit dávkování. Souběžné podávání lurasidonu se středně silnými inhibitory CYP3A4 může zvýšit expozici působení lurasidonu. Souběžné podávání lurasidonu s inhibitory P-gp a BCRP může zvýšit expozici působení lurasidonu. Lurasidon je inhibitor efluxních transportérů BCRP. Souběžné podání substrátů BCRP může vést k zvýšeným koncentracím těchto substrátů v plazmě. TL: Lurasidon nemá být během těhotenství užíván, pokud to není nezbytně nutné. U kojících žen, které užívají lurasidon, je třeba zvážit, zda potenciální přínos léčby ospravedlňuje potenciální riziko pro dítě. D: Doporučená počáteční dávka je 37 mg lurasidonu jednou denně s jídlem. Není zapotřebí žádná titrace úvodní dávky. Přípravek je účinný v rozsahu dávek 37 až 148 mg jednou denně u dospělých a 37 až 74 mg jednou denně u dospívajících. Zvýšení dávky musí být založeno na úsudku lékaře a klinickou odpověď je nutné sledovat. Maximální denní dávka nesmí překročit 148 mg u dospělých a 74 mg u dospívajících. U pacientů se středně těžkou a těžkou poruchou funkce ledvin a jater je doporučená úprava dávky. DRR: Aziende Chimiche Riunite Angelini Francesco – A.C.R.A.F. S.p.A., Viale Amelia 70, 00181, Rome, Itálie Reg.č.: Latuda 18,5 mg: EU/1/14/913/001-007, Latuda 37 mg: EU/1/14/913/008-014, Latuda 74 mg: EU/1/14/913/015-021 Uchovávání: V původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Datum poslední revize textu SPC: 15. 4. 2024 Latuda 18,5 mg je vázána na lékařský předpis a není hrazena zdravotními pojišťovnami. Latuda 37 mg a 74 mg jsou vázány na lékařský předpis a jsou hrazeny zdravotními pojišťovnami. Seznamte se, prosím, se Souhrnem údajů o přípravku (SPC). 2
PSYCHIATRIE PRO PRAXI / Psychiatr. praxi. 2024;25(2):62-70 / www.psychiatriepropraxi.cz 62 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Toxická psychóza a její klinický význam DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: None. Cit. zkr: Psychiatr. praxi. 2024;25(2):62-70 https://doi.10.36290/psy.2024.011 Článek přijat redakcí: 22. 1. 2024 Článek přijat k tisku: 7. 2. 2024 prof. Mgr. Ondřej Bezdíček, Ph.D. ondrej.bezdicek@lf1.cuni.cz Toxická psychóza a její klinický význam Mgr. Ing. Irena Semančíková1,2, MUDr. Miloslav Kopeček, Ph.D.3,4, prof. Mgr. Ondřej Bezdíček, Ph.D.1 1Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze 2Psychiatrická nemocnice Bohnice, Praha 3Národní ústav duševního zdraví, Klecany 4Klinika psychiatrie a lékařské psychologie, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha Přehledový článek se zaměřuje na diagnostiku, klinický obraz a terapii toxických psychóz, jejichž prevalence zaznamenala v posledních dekádách významný nárůst vázaný na značné zvýšení výroby a spotřeby psychoaktivních látek. Jedná se o druh poruch duševních i poruch chování způsobených užíváním psychoaktivních látek, jejichž následkem vzniká sekundární psychóza. Diferenciální diagnostika se zaměřuje zejména na rozlišení příznaků toxické psychózy od schizofrenie, kde se zejména pozitivní symptomatologie může překrývat. Vzhledem k heterogennosti skupiny toxických psychóz se článek zaměřuje dále na rozlišení jednotlivých forem dle vyvolávající psychoaktivní substance včetně jejich terapie. Klíčová slova: psychóza, substance, diagnostika, metamfetamin, kanabis. Toxic psychosis and its clinical significance The review article focuses on the diagnostics, clinical symptoms and therapy of “toxic psychoses”, i.e., substance-induced psychotic disorders, the prevalence of which increased significantly in recent decades due to a considerable increase in the production and consumption of psychoactive substances. This is a type of mental and behavioral disorders caused by the use of psychoactive substances, resulting in secondary psychosis. Differential diagnostics focuses mainly on distinguishing the symptoms of toxic psychosis from schizophrenia, where especially positive symptomatology can overlap. Due to the heterogeneity of the group of toxic psychoses, the article further focuses on distinguishing individual forms according to the inducing psychoactive substance, including their therapy. Key words: psychosis, substance, diagnostics, methamphetamine, cannabis. Psychotická porucha způsobená užíváním psychoaktivních látek Pojmem psychóza označujeme v psychiatrii syndrom, který se vyznačuje závažným narušením kontaktu s realitou. Charakteristické psychotické příznaky jsou poruchy vnímání (halucinace), myšlení (bludy, formální poruchy myšlení), emotivity a chování (1). Psychózy dělíme na primární, kdy jde o vlastní duševní poruchy, a sekundární neboli symptomatické psychózy, kdy vzniká psychotická fenomenologie v rámci jiného onemocnění, např. organického postižení mozku, a na rozdíl od primárních psychóz je u nich detekovatelná odlišná etiologie. Např. můžeme uvést pacienta, který byl přivezen do psychiatrické nemocnice rychlou záchrannou službou, kterou si volal pro intenzivní úzkost a pocity ohrožení. Pacient se silným abúzem alkoholu (po 4 roky alespoň 6 piv denně), po zátěži v práci začal pociťovat silné ohrožení, viděl na internetu výhružky, u nichž byl přesvědčen, že byly míněny přímo
www.psychiatriepropraxi.cz / Psychiatr. praxi. 2024;25(2):62-70 / PSYCHIATRIE PRO PRAXI 63 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Toxická psychóza a její klinický význam pro něj (porucha myšlení), byl přesvědčený, že mu chce někdo uškodit (porucha myšlení), měl velký strach o svůj život, byl nadměrně úzkostný (poruchy emotivity), na nebi viděl lebky (poruchy vnímání), několik dnů téměř nespal (dyssomnie), nejedl, protože se bál otráveného jídla (anorexie v důsledku poruchy myšlení). Kvůli pocitům ohrožení začal v práci urážet ostatní, choval se agresivně (poruchy chování). Po hospitalizaci pacienta a nastavení farmakoterapie a psychoterapie po týdnu psychotické příznaky ustoupily, pacient byl plně v kontaktu s realitou. Pacient byl motivován k léčbě závislosti na alkoholu a za další týden započal specializovanou léčbu závislosti. „Způsobená užíváním psychoaktivních látek“ znamená, že porucha vznikla v důsledku užívání jedné nebo více psychoaktivních látek, přičemž psychoaktivní látka označuje jakoukoliv látku vyvolávající syndrom závislosti. Je nutné mít na paměti, že riziko vzniku toxické psychózy není nutně závislé na návykovém potenciálu (= schopnost látky způsobit závislost) jednotlivých drog (2). Tato skupina diagnóz je v psychiatrické diagnostice jednou z mála poruch s jasnou etiologií a potenciální možností detekce biomarkeru v moči či krvi. Prevalence toxických psychóz za poslední desetiletí rapidně roste ve světě i v ČR (3). Představuje závažnou komplikaci zejména u dospívajících a mladých dospělých pacientů, protože jejich mozek je ještě ve vulnerabilním období maturace některých center. Prevalence toxické psychózy se pohybuje mezi 7 a 25 % pacientů s první epizodou psychotické poruchy (4). Dle klasifikace MKN-10 se u poruch způsobených užíváním psychoaktivních látek stanovuje diagnóza s označením „Porucha duševní a porucha chování způsobená užíváním…“ s doplněním konkrétní psychoaktivní látky (alkoholu F10.-, opioidů F11.-, kanabinoidů F12.-, sedativ nebo hypnotik F13.-, kokainu F14.-, jiných stimulancií F15.-, halucinogenů F16.-, tabáku F17.-, organických rozpouštědel F18.- a kombinace více psychoaktivních látek F19.-). Za desetinnou tečkou, tj. na čtvrtém místě se kóduje typ poruchy (psychotická porucha F1X.5, psychotická porucha reziduální a s pozdním nástupem F1X.7). Diagnóza označující typ psychoaktivní látky má být užita dle převládající substance, která toxickou psychózu způsobila. Kategorie F19.- pro kombinaci více psychoaktivních látek by měla být užita, pouze pokud nemůžeme hlavní substanci určit. Pro Poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním psychoaktivních látek se vžil pojem „toxická psychóza“. Jde o pojem, který klasifikace MKN-10 ani DSM-5-TR nezná, nicméně stal se běžnou součástí klinického jazyka. 11. revize Mezinárodní klasifikace nemocí MKN-11 obohacuje šíři psychoaktivních látek vyvolávajících psychotickou poruchu např. o syntetické kanabinoidy (např. hexahydrokanabinol neboli HHC) nebo disociační drogy, včetně ketaminu nebo fencyklidinu (neboli PCP) (5). Diagnostická kritéria MKN-10 obsahují stereotypní klinický popis stavů bez specifikace pro jednotlivé psychoaktivní látky. U diagnózy F1x.5 Psychotická porucha jsou to psychotické příznaky, které se vyskytnou v průběhu užívání substance nebo po jeho skončení, přitom nejde o samotnou akutní intoxikaci nebo součást odvykacího stavu. Rychlost nástupu bývá závislá na konkrétní psychoaktivní látce. Typické jsou auditivní halucinace, paranoidní a perzekuční bludná produkce a vystupňované emoce. Trvání příznaků musí být delší než 48 hodin a nesmí být delší než 6 měsíců. Kratší trvání psychotické produkce může být komplikací intoxikace, které odeznívá spolu s vyvolávající látkou. Delší trvání psychotických příznaků jak 6 měsíců při úplné a trvalé abstinenci je spíše důkazem pro existenci primární psychotické poruchy. Vědomí bývá při toxické psychóze typicky jasné (6). Jasnost vědomí je příznak pomáhající k odlišení mezi deliriem a psychotickou poruchou, kdy v případě psychotické poruchy může být vědomí maximálně zastřené nikoliv zmatené. Protože je u deliria rovněž závažná porucha pozornosti, paměti a myšlení je více desorganizované, dochází u deliria spíše k bludným ideacím nikoliv k formované systematizované a stabilním bludné produkci jako u primárních psychóz. Na rozdíl od MKN-10 umožňuje DSM-5-TR v rámci diagnostického kódování rozlišovat psychotickou poruchu s nástupem během intoxikace/po odnětí psychoaktivní látky, dále Tab. 1. Diagnostická kritéria toxické psychózy F1x.5 dle MKN-10 a DSM-5-TR (7, 8) MKN-10 DSM-5-TR Začátek psychotických fenoménů během požití psychoaktivních látek nebo po něm. Nelze je však vysvětlit pouze akutní intoxikací a nejsou součástí odvykacího stavu. Na základě anamnézy, tělesného vyšetření nebo laboratorních testů lze prokázat, že platí (1) i (2): 1. Halucinace či bludy se objevily během intoxikace látkou, během jejího vysazení nebo brzy poté, po expozici lékům nebo jejich vysazení nebo brzy poté. 2. Látka či lék, kterých se to týká, mohou vyvolat halucinace nebo bludy. Porucha je charakterizována halucinacemi (typicky sluchovými)‚ ale často ve více než jen v jedné senzorické modalitě)‚ percepčním zkreslením‚ bludy (často paranoidní nebo persekuční povahy)‚ psychomotorickými poruchami (vzrušením nebo stuporem) a abnormálním afektem‚ který se může objevit v rozsahu od intenzivního strachu až k extázi. Přítomnost jednoho nebo více z následujících symptomů: 1. bludy 2. halucinace Vědomí je obvykle jasné‚ ale určitý stupeň jeho zastření může být přítomen, nikoliv však těžký stav zmatenosti. Poruchu nelze lépe vysvětlit psychotickou poruchou, která není vyvolána látkou nebo léky. Důkazy o nezávislosti takové psychotické poruchy může zahrnovat následující: Příznaky předcházely počátku užívání látky či léku, příznaky trvaly značnou část období (např. okolo 1 měsíce) po skončení akutního odvykacího stavu nebo vážné intoxikace nebo je zde jiný důkaz o nezávislé psychotické poruše, která není vyvolána léky či látkami (např. anamnéza rekurentních epizod, které s užíváním látek nebo léků nesouvisejí. Porucha se neprojevuje výhradně během deliria. Porucha způsobuje klinicky významnou tíseň nebo funkční narušení v oblasti sociální či pracovní nebo v jiných důležitých oblastech.
PSYCHIATRIE PRO PRAXI / Psychiatr. praxi. 2024;25(2):62-70 / www.psychiatriepropraxi.cz 64 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Toxická psychóza a její klinický význam s přítomností mírné/střední/těžké poruchy užívání psychoaktivních látek (7). Klasifikační manuál MKN-10 v rámci toxických psychóz uvádí ještě diagnózu F1x.7 Psychotická porucha reziduální nebo s pozdním nástupem. Jedná se o poruchu, u které psychotické symptomy přetrvávají déle, než můžeme očekávat přímý účinek ve vztahu k užité psychoaktivní látce či vznikají s odstupem 2–6 týdnů od užití psychoaktivní látky (8). Tabulka 1 uvádí jednotlivá diagnostická kritéria toxické psychózy F1x.5 dle diagnostických manuálů MKN-10 a DSM-5-TR. Vývoj počtu pacientů s toxickou psychózou Počty pacientů v České republice s diagnostikovanými toxickými psychózami jsou ve srovnání s pacienty s diagnózami schizofrenního okruhu nízké: 1 889 versus 46 425 pacientů v ambulantní péči, 716 versus 8 691 pacientů v hospitalizaci (údaje z roku 2020 srovnávající počty pacientů s diagnózami toxických psychóz a počty pacientů s diagnózami F20-F29, tj. schizofrenie, poruchy schizotypální a poruchy s bludy), zároveň jejich počet neustále narůstá (3), dále jsou toxické psychózy nejspíše poddiagnostikované, takže oficiální počty odrážejí jen „vrchol ledovce“. Počet hospitalizovaných pacientů v České republice s diagnostikovanou toxickou psychózou se od roku 2010 do roku 2020 postupně významně zvyšoval (v přímém srovnání let 2010 a 2020 počet narostl o 88 % u konopí, o 36 % u stimulancií, o 90 % u polymorfního užívání více drog). V psychiatrických ambulancích byl v České republice v přímém srovnání let 2010 a 2020 nárůst o 76 % u toxické psychózy způsobené více drogami, o 65 % u kanabisových toxických psychóz a o 42 % u psychóz vyvolaných stimulancii. Jedinou výjimkou je počet hospitalizovaných pacientů s alkoholovou toxickou psychózou, který postupně klesá. V přímém srovnání let 2011 a 2020 klesl o 39 % u hospitalizací, počet ambulantně léčených pacientů s alkoholovou toxickou psychózou klesl v přímém srovnání let 2010 a 2020 o 36 %. Podobné trendy ve vývoji toxických psychóz naznačují i světové studie (3). Diagnostika a klinický obraz Klinický obraz Toxické psychózy s vyšší prevalencí jsou předmětem četných studií se zaměřením na konkrétní toxickou psychózu způsobenou danou psychoaktivní látkou. Níže uvádíme informace se zaměřením na klinický obraz a psychodiagnostiku. Alkohol Alkoholová toxická psychóza se ukazuje jako vzácná komplikace užívání alkoholu. Celoživotní prevalence alkoholové toxické psychózy u pacientů závislých na alkoholu byla celosvětově potvrzena ve výši 0,41 % (9). Po nespecifických prodromech (úzkost, nespavost, dysforie, bolest hlavy) se objevují sluchové iluze a halucinace. Pacient vnímá indiferentní zvuky jako slova, posléze se objevují hlasy více lidí, většinou pacientových známých, kteří se mezi sebou hádají. Často je to pacient, o kterého se vede pře. Jedna skupina se ho zastává a druhá ho osočuje (antagonistické halucinace). Halucinace mohou být i zrakové, rovněž nepříjemné, někdy strašidelné (2, 10). Při deliriu tremens (třaslavé, třesoucí se delirium) rovněž dochází k objevení vizuálních halucinací (typicky spíše lezoucího drobného hmyzu (mikrozoopsie) než mediálně tradovaných „bílých myšek“), ale i taktilních a sluchových halucinací, dalšími projevy jsou třes, pocení, hypertenze, tachykardie, nevolnosti s nauzeou, nespavost a kvalitativní porucha vědomí následkem odvykacího stavu. Častými komorbidními příznaky jsou deprese, úzkost a zvýšená míra suicidality (11). Oproti pacientům se závislostí na alkoholu bez dalších komplikací mají pacienti s alkoholovou toxickou psychózou závažnější kognitivní pokles (měřeno Mini-Mental State Examination – MMSE) (10). Při abstinenci příznaky obvykle během týdne vymizí a prognóza bývá příznivá (12). Typické bludy alkoholiků jsou emulatorní – žárlivecké a paranoidní. Diagnostiku může navíc komplikovat skutečnost, že nevěra partnera je relativně častá, což někdy mate začínající psychiatry, kteří toto nerozpoznávají jako blud. V tomto případě však blud dělá bludem skutečnost, že nemocný dospěl k závěru nevěry inkoherentními myšlenkovými prostředky („V tramvaji na mě mrkali, což je známka, že je mi nevěrná.“). Konfrontace s touto realitou pro pacienta často znamená zvýraznění paranoidity (obava, že bude zlikvidován manželčiným milencem). Vlivem bludné produkce stoupá tenze a úzkost pacienta, často následována agresivním chováním (2). Protože bludy alkoholiků mohou přetrvávat i dlouhou dobu po abstinenci, jsou někdy tito pacienti mylně uzavíráni v rámci diagnózy F 22 Porucha s bludy nikoliv jako F10.5 resp. F10. 7. Kanabinoidy Užívání konopí zvyšuje riziko vzniku psychotických příznaků o 40 % (oproti populaci, která konopí neužívá) (13). Celoživotní prevalence kanabisové toxické psychózy u uživatelů konopí se uvádí 0,5 % (14). MKN-10 na rozdíl od DSM-5 neuvádí oficiální popis ani dg. kód pro psychózu vyvolanou THC. Nová klasifikace v MKN-11 ho již uvádí a rozšiřuje i o syntetické kanabinoidy, kterým je např. u nás ve výdejových automatech donedávna volně dostupný a od 1. 3. legislativně zakázaný hexahydrokanabinol neboli HHC. Symptomatologie kanabisové toxické psychózy zahrnuje celou šíři pozitivních i negativních příznaků. Z pozitivních je to zvýšená paranoidita, paranoidní a velikášské bludy, dezorganizace, fragmentace myšlení, poruchy senzorického i tělesného vnímání, pocity derealizace a depersonalizace. Z negativních je to oploštělá emotivita, psychomotorická retardace, malá spontaneita, apatie, amotivace, sociální stažení, hypobulie a narušené kognitivní funkce zejména v oblasti paměti, pozornosti a exekutivních funkcí (12). U pacientů s kanabisovou toxickou psychózou se objevuje spojitost s určitými rysy premorbidní osobnosti. Uvádí se, že 27–80 % pacientů s kanabisovou toxickou psychózou mělo premorbidně disociální osobnostní rysy a 24 % mělo rysy hraniční poruchy osobnosti (15, 16, 17). Kanabinoidy jsou velmi lipofilní látky, které dobře pronikají do CNS a ukládají se do tukové tkáně. U chronických uživatelů se tak jejich poločas vylučování prodlužuje na 5–13 dní ve srovnání s 1,3 dnem u občasných kuřáků (18). Pro dlouhý poločas vylučování a působení trvá i při abstinenci akutní kanabisová psychóza déle, než je tomu u jiných látkami způsobených psychóz. Apaticko-abulický syndrom při chronickém užívání THC může vést k záměně s negativními příznaky schizofrenie. Kokain a jiná stimulancia Výskyt toxické psychózy vyvolané kokainem mezi uživateli závislými na kokainu se uvádí 11,5 % (19). Ukazuje se, že vzplanutí toxické psychózy u uživatelů kokainu je spojeno s nižším věkem nástupu užívání látky a delší dobou užívá-
www.psychiatriepropraxi.cz / Psychiatr. praxi. 2024;25(2):62-70 / PSYCHIATRIE PRO PRAXI 65 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Toxická psychóza a její klinický význam ní (20). Popisována bývá paranoidně-perzekuční bludná produkce a vizuální halucinace, které po vysazení drogy rychle mizí (21). Toxická psychóza vyvolaná jinými stimulancii, zejména metamfetaminem, má mezi toxickými psychózami velké zastoupení. Typickou vyvolávající drogou toxické psychózy je v české klinické praxi pervitin. Metamfetaminová toxická psychóza (MTP) se vyskytuje u 15–60 % uživatelů metamfetaminu (22, 23). Ukazuje se, že u uživatelů metamfetaminu existují určité rizikové faktory pro vzplanutí toxické psychózy. Uvádí se vyšší frekvence a vyšší dávky užívání metamfetaminu, větší závažnost závislosti, nižší věk nástupu užívání drog, více symptomů úzkosti, silnější bažení, genetická predispozice, rodinná anamnéza psychotických onemocnění a traumatických zkušeností (22, 24). Pro toxickou psychózu vyvolanou stimulancii je typická převaha pozitivní symptomatiky – 77 % pacientů mělo perzekuční bludy, 54–72 % sluchové halucinace, 58–95 % bizarní bludy, 38–59 % zrakové halucinace, 53 % čtení myšlenek, 33 % vkládání myšlenek (25, 26, 27, 28, 29). Dominující úzkost s masivní paranoiditou, pocity pronásledování, ohrožení života s potřebou aktivních obraných opatření je doprovázena často agresivitou vůči okolí, při opakování pak vede k sociální izolaci jedince (2). Hostilita, dezorganizace a deprese byly také přítomny ve velké části případů (27). Rovněž negativní symptomy byly potvrzeny, a to u 21–26 % toxických psychóz vyvolaných stimulancii (25, 26). Některá literatura rozlišuje MTP na akutní a chronickou formu (detail viz Obr. 1). Akutní MTP je obvykle krátká se symptomy, které ustanou krátce po vysazení látky. Zároveň až 64 % uživatelů metamfetaminu s anamnézou MTP pociťovalo přetrvávající psychotické symptomy déle než 10 dní po vysazení drogy (30). Navíc až 30 % pacientů s MTP může mít příznaky, které přetrvávají až 6 měsíců po abstinenci nebo mohou vést k chronickému psychotickému syndromu, který je odolný vůči spontánnímu uzdravení a trvá déle než 6 měsíců (chronická MTP) (31). Zatímco akutní formu MTP lze vysvětlit nadbytkem výdeje dopaminu, po čemž následuje jeho nedostatek s psychomotorickým útlumem a poklesem nálady, chronická forma je pravděpodobně způsobena dlouhodobou změnou citlivosti receptorů při opakovaném užívání metamfetaminu. Amfetaminem vyvolané psychózy mají podobný průběh jako MTP. Pro finanční náročnost je abúzus kokainu, jakož i jím vyvolaná psychóza, častější u majetnějších osob. SCHIZOFRENIE AKUTNÍ METAMFETAMINOVÁ PSYCHÓZA CHRONICKÁ METAMFETAMINOVÁ PSYCHÓZA Nejvážnější, časté chronické negativní symptomy (alogie, oploštění emotivity, abulie, anhedonie) Vážné a časté pozitivní symptomy, kognitivní symptomatika Halucinace – ne tak závažné jako u akutní toxické psychózy a schizofrenie Jednoduché auditivní halucinace Nejméně závažná negativní a kognitivní symptomatika Pozitivní symptomatika mizí s absencí Negativní symptomatika – výraznější než u akutní toxické psychózy, ale ne tak závažná jako u schizofrenie Manipulace s myšlenkami Poruchy myšlení Vysílání myšlenek Potíže s udržením vizuální pozornosti Celkové pozitivní, negativní a kognitivní symptomy Vizuální a taktilní halucinace Kratší doba hospitalizace Nižší dávky AP medikace Obr. 1. Vennův diagram symptomatiky akutní MTP, chronické MTP a schizofrenie (28, 56) Pozn.: MTP = metamfetaminová toxická psychóza, AP = antipsychotika
PSYCHIATRIE PRO PRAXI / Psychiatr. praxi. 2024;25(2):62-70 / www.psychiatriepropraxi.cz 66 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Toxická psychóza a její klinický význam Halucinogeny Toxické psychózy způsobené halucinogeny zaznamenávají v posledních letech mnoho pozornosti a nových informací. Ukazuje se, že nemáme dostatek důkazů o tom, že by halucinogeny způsobovaly skutečný syndrom psychózy. Ve skutečnosti se jedná spíše o změněný stav vědomí v rámci intoxikace. Obdobně ketamin nezpůsobuje pravou psychózu, ale disociaci. Ketamin je disociativní anestetikum, které vede k přechodnému odpojení senzorických vjemů od vědomí inhibicí talamokortikálního systému a stimulací limbického systému. To má za následek navození tzv. změněného stavu (ale nikoliv ztráty) vědomí. Disociace se fenomenologicky projeví jako přechodné (desítky minut) odpojení od okolí či od vlastního těla. Běžnou percepci pak nahrazují vize nebo vjemy beztíže, rozpuštění ega, splynutí s vesmírem, galaktické nekonečnosti či změny vnímání času. Některé halucinogeny a ketamin mají synaptoplastické (mohutnění synaptických výběžků neuronů) působení, kterým se vysvětluje jejich účinek v kontrolovaném užívání při experimentální léčbě deprese a posttraumatické stresové poruchy. Informace týkající se halucinogenů i ketaminu jsou velmi komplexní a překračují rámec tohoto článku, pro zájemce uvádíme odkazy na zajímavé přehledy (21, 32, 33). Duální diagnózy Duální diagnózou typicky označujeme přítomnost dvou diagnóz u jednoho pacienta, přičemž v psychiatrii takto nejčastěji označujeme souběh poruchy vyvolané užíváním psychoaktivních látek a další psychiatrické diagnózy. V praxi bývá nejčastější další psychiatrickou diagnózou kombinovanou se závislostí schizofrenie, bipolární porucha, posttraumatická stresová porucha a emočně nestabilní porucha osobnosti. Údaje o závažných psychiatrických komplikacích přímo u toxických psychóz nejsou k dispozici, nicméně můžeme na ně usuzovat z komplikací vyskytujících se u pacientů se syndromem závislosti, kde častým komorbidním onemocněním bývají afektivní poruchy, zejména depresivní epizody (v 16–32,3 % případů), dále úzkostné poruchy (7–24,3 %) a poruchy osobnosti (20,5 %) (34, 35, 36). Schizofrenie a užívání psychoaktivních látek Často se s nadužíváním psychoaktivních látek setkáváme u pacientů se schizofrenií, což vzhledem k překryvu symptomatiky toxické psychózy a schizofrenie komplikuje diferenciální diagnostiku. U pacientů se schizofrenií může tendence k návykovému chování představovat primární symptom nemoci, a to nezávisle na ostatní symptomatologii (37). Jiná vysvětlení spočívají v tom, že pacienti se schizofrenií užívají psychoaktivní látky ke snížení nepříjemné symptomatiky. Další hypotéza naznačuje, že lidé se schizofrenií mohou mít zvýšené riziko nadužívání psychoaktivních látek v důsledku poklesu či poškození v oblasti vzdělání, kognitivních funkcí a sociální oblasti (38). V případě duální diagnózy je pro klinika důležité zjistit, zda užívání látky způsobující psychózu 1) předcházelo rozvoji schizofrenie, 2) bylo s ní souběžné nebo se 3) objevilo až po jejím rozvoji. V prvním případě je taktéž důležité zjistit, zda šlo o jednorázové užití, nebo o dlouholetý abúzus. V případě jednorázového užití psychoaktivní látky a trvání následné psychotické produkce déle než měsíc (MKN-10) či 6 měsíců (DSM-5-TR) se předpokládá, že psychoaktivní látka byla spouštěčem schizofrenie, která by se pravděpodobně u pacienta objevila stejně, ale jen později. V případě dlouholetého abúzu spíše uvažujeme o toxické psychóze. Při souběžném i následném výskytu pátráme po motivaci k užívání látky, která může poukázat na existenci nežádoucích účinků a snahu o samoléčbu. V případě THC či sedativ se může jednat o laické řešení nespavosti či úzkosti, u užití stimulancií pak řešení negativních příznaků či sedace. Toxická psychóza a konverze do schizofrenie Klinická praxe ukazuje, že pacienti s toxickou psychózou často během léčby a rekonvalescence neabstinují. To vede k protrahovaným psychotickým příznakům a dále komplikuje přesnou diagnostiku. Bohužel se potvrzuje, že přibližně u 9–46 % osob s toxickou psychózou se změní diagnóza z toxické psychózy na schizofrenii, a to s různým rizikem progrese v závislosti na typu látky (39–43). U pacientů s kanabisovou toxickou psychózou je to nejvíce, a to 25 až 46 % (43–46) u pacientů s toxickou psychózou vyvolanou halucinogeny 14 až 43 % (43), u pacientů s amfetaminovou toxickou psychózou 14 až 34 % (43) u alkoholové toxické psychózy pouze 10 % (43). K většině konverzí dochází během prvních 3 let po první epizodě (44). Příznaky, které po proběhlé toxické psychóze implikují rozvoj primární psychotické poruchy, bývají přítomnost psychiatrické komorbidity, delší doba onemocnění a následné léčby (7), větší závažnost a frekvence poruch myšlení, bludů, sluchových halucinací (31), porucha osobnosti, porucha příjmu potravy (42) a nižší věk (42, 44). Můžeme tedy shrnout, že existuje skupina pacientů s duálními diagnózami, která zahrnuje jak pacienty se schizofrenií, kteří při tomto onemocnění užívají psychoaktivní látky, tak pacienty, u nichž se v důsledku užívání psychoaktivních látek vyvinula toxická psychóza, která trvá déle než 6 měsíců a byla později překlasifikována na schizofrenii. Data ze Švédského národního registru ukazují, že riziko psychotické poruchy v rodině, nikoliv závislost, predikuje progresi toxické psychózy do schizofrenie. Schizofrenie, která následuje toxickou psychózu, je pravděpodobně drogou-precipitovaná porucha u vysoce vulnerabilních jedinců, nikoliv syndrom predominantně způsobený expozicí drogy (46). Suicidia Přítomnost onemocnění toxickou psychózou s sebou nese zvýšené riziko dalších psychiatrických poruch. Podle údajů Americké psychiatrické asociace přibližně 60–80 % pacientů s psychózou zažije sebevražedné myšlenky, 20–40 % pacientů s psychózou provede sebevražedný pokus a 10–15 % suicidium dokoná (47). U onemocnění schizofrenií se údaje různí, nicméně můžeme uvést, že schizofrenie představuje celoživotní riziko sebevražedného jednání přibližně 4,9–6,8 % (48, 49). Rovněž mezi uživateli psychoaktivních látek patří sebepoškozování a sebevražedné jednání mezi závažné komplikace (přibližně 2,6–9,2 % uživatelů) (50). Terapie U toxické psychózy je známá etiologie, a tak se nabízí logicky kauzální léčba, která spočívá v abstinenci od látky, která způsobila psychózu. Protože jde však o látku s návykovým potenciálem, abstinence není jednoduchá a nelze ji provádět ambulantně. Navíc u pacienta s psychózou nelze zajistit spolupráci a adekvátní motivaci. Proto se nejdříve léčí psychotická pro-
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=