PSYCHIATRIE PRO PRAXI / Psychiatr. praxi. 2024;25(3):120-124 / www.psychiatriepropraxi.cz 122 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Emočně nestabilní adolescenti – diagnostika a terapie chování je výsledkem multifaktoriálního procesu, na jehož průběhu i vyústění se podílí více vlivů (14). Uváděný motiv bývá spíše spouštějícím než příčinným faktorem, který vede k realizaci tohoto rizikového jednání. Důležitou úlohu hrají primární psychiatrické poruchy, osobnostní rysy a aktuální situační zátěžové okolnosti a konflikty. Výskyt suicidia v rodině, případně suicidálních proklamací blízkých osob, může být určitým modelem řešení krizových situací. S rizikem suicidálního jednání je častá souvislost s depresí a nezřídka je neočekávaný suicidální pokus prvním zjevným příznakem závažné afektivní poruchy. Úzká souvislost je též mezi sebevražedným jednáním a závislostí na alkoholu a návykových látkách, kdy je alkohol nebo jiná návyková látka užita před suicidálním jednáním. V adolescentním věku má význam disharmonický vývoj osobnosti, zejména spojený s emoční nestabilitou a impulzivitou. V současnosti vidíme více než dříve pacienty s poruchou pohlavní identity, genderovou dysforií, u nichž je sebepoškozování nebo suicidální chování častým důvodem pro psychiatrickou intervenci. Úskalí v kontaktu s emočně nestabilním adolescentem Do psychiatrické péče přivádí tyto adolescentní pacienty nejčastěji úzkostné a depresivní potíže, závažné sebepoškozování, suicidální chování a související problémy ve vztazích v rodinném i vrstevnickém prostředí. Symptomatika sebepoškozování a suicidálního chování znepokojuje jak rodiče, tak i další dospělé, kteří přebírají odpovědnost (učitelé, vychovatelé, zdravotničtí pracovníci). Suicidální chování u adolescentů představuje indikaci pro hospitalizaci, i když může vykazovat manipulativní charakteristiky. V počátečním diagnostickém kontaktu není vždy snadné odlišit suicidální motivaci od nesuicidálního sebepoškozování, zejména když jde o opakovanou intoxikaci psychofarmaky. Samotné nesuicidální sebepoškozování může mít různý stupeň závažnosti, a je rizikovým faktorem pro suicidální chování. První kontakt často vyvolává ambivalentní postoje i na straně zdravotníků, zejména musí-li v krizové situaci rozhodovat o dalším řešení. Podobně jako u rodičů, i profesionálové prožívají úzkost ze závažného sebepoškození adolescenta, zároveň si mohou myslet, že jde z jeho strany o chování manipulativní nebo demonstrativní. Suportivní psychoterapeutický přístup pro adolescenta i jeho rodinu bývá na počátku základní terapeutickou intervencí, včetně dosažení dohody o dalším postupu léčby. První kontakt s emočně nestabilním adolescentem může být podstatný pro spolupráci a motivaci k další léčbě. V rámci terapeutického uspořádání při hospitalizaci se využívá režimová léčba, různé formy skupinové psychoterapie, individuální terapie, práce s rodinou. Délku hospitalizace u těchto adolescentů je třeba pečlivě zvažovat, tak aby na jedné straně došlo ke stabilizaci duševního stavu a oslabení suicidálního rizika, na druhé straně je potřeba předejít přílišnému „zabydlení“ na psychiatrickém oddělení. Terapeutické přístupy Psychoterapie Za základní terapeutické principy v přístupu k emočně nestabilním adolescentům můžeme považovat: Vytvoření stabilního terapeutického rámce. Aktivní terapeutický postoj. Schopnost snášet negativní emoce pacienta. Propracování vztahu mezi jeho pocity a chováním, zejména v oblasti autodestruktivních projevů. Pevné hranice terapeutického uspořádání. Orientace na problémy „tady a teď“. Monitorování vlastního prožívání ve vztahu k pacientům. Terapeutická práce s rodinou. Psychoterapeutické přístupy, původně vytvořené pro léčbu dospělých, byly modifikovány pro psychoterapii hraničních pacientů v adolescentním věku. Příkladem jsou následující terapeutické modely: Dialektická behaviorální terapie (Dialectical behavior therapy) (15, 16) je adaptovaná pro použití v adolescentním věku. Jde o syntézu behaviorální terapie a dialektické filozofie, se zaměřením na emoční dysregulaci, nízkou toleranci ke stresu a interpersonální obtíže. Terapie založená na mentalizaci (Mentalization-based therapy) (17, 18, 19) je integrativní terapeutický přístup zaměřený na zlepšení mentalizační funkce (kapacity porozumět a predikovat duševní stavy a chování u sebe sama i druhých osob). Pomáhá zejména ke stabilizaci emočního prožívání a zlepšení interpersonálních vztahů. Psychoterapie zaměřená na přenos (Transference focused therapy) je strukturovaná psychoanalytická terapie, která byla vyvinuta Otto F. Kernbergem pro léčbu závažných hraničních a narcistických poruch osobnosti. Je adaptovaná pro adolescentní věk. Cílem je zlepšení v oblasti regulace emocí, autodestruktivního chování a zlepšení v oblasti interpersonálních vztahů. Schéma terapie (Schema therapy) je integrativní směr, který rozvíjí kognitivně behaviorální terapii, s integrací teorie vazby, gestalt terapie a na emoce zaměřené terapie. Přístup je modifikován pro terapii dětí a adolescentů, zahrnuje práci s rodinou. Terapie zaměřená na léčbu problémů identity adolescentů (Adolescent Identity Treatment) (20). Jde o model, který je inspirován teorií objektních vztahů a terapií zaměřenou na přenos a dále integruje prvky KBT, prvky psychodynamického přístupu i rodinného systemického přístupu. Dialektická behaviorální terapie Psychoterapeutický přístup, v současné době rozvíjený na řadě pedopsychiatrických pracovišť, je dialekticko behaviorální terapie (dále DBT) (15). Jde o psychoterapeutický program založený americkou psycholožkou Marshou M. Linehanovou. Je založen na kombinaci přístupu dialektické filozofie a behaviorální terapie. Dialektikou rozumíme hledání syntézy u dvou zprvu protichůdných polarit, a tedy tzv. „zlaté střední cesty“. V rámci dialektického přístupu DBT využívá takzvaná dialektická dilemata – radikální přijetí pacienta takového, jaký je versus tlak na změnu; zranitelnost jedince versus sebedevalvaci; v případě adolescentů také přílišná shovívavost ze strany rodičů versus autoritativní výchova a mnohá další. Dialektický přístup je kombinován s principy behaviorální terapie, jako je nácvik nových dovedností a pochopení principů vlastního chování. Marsha Linehanová udává etiologii emočně nestabilní poruchy osobnosti jako kombinaci biologické zranitelnosti jedince (citlivý temperament, zvýšená pohovotovost k emocím) a devalvačního prostředí (bagatelizace obtíží z blízkého okolí a podobně). Takové prostředí dále zvyšuje emoční prožitek a při dlouho-
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=