RUBRIKA www.psychiatriepropraxi.cz PSYCHIATRIE PRO PRAXI 109 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Farmakoterapie neklidu u demencí Emočně nestabilní adolescenti – diagnostika a terapie Safewards – jak pracovat s konflikty na psychiatrických odděleních Koučink při psychických onemocněních PSYCHOFARMAKOLOGICKÝ PROFIL Rizika polyfarmacie psychofarmak u pacientů v dlouhodobé institucionární péči SDĚLENÍ Z PRAXE Racemický ketamin v léčbě polymorbidní pacientky s rezistentní depresivní poruchou se závažnými suicidálními ideacemi a bolestivou poruchou – případová studie Žlutá kartička, hypnoterapie specifické fobie aviafobie www.solen.cz | www.psychiatriepropraxi.cz | ISSN 1213-0508 | Ročník 25 | 2024 Psychiatrie pro praxi 2024 Časopis je indexován v Bibliographia Medica Čechoslovaca, EBSCO a v EMcare.
Znovu se probouzet do jasných dnů… Lundbeck Česká republika s. r. o., Bozděchova 7, 150 00 Praha 5, tel.: 225 275 600, www.lundbeck.cz CZ-BRIN-0039/01/2024 ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU. NÁZEV A LÉKOVÁ FORMA: Brintellix 5 mg potahované tablety, Brintellix 10 mg potahované tablety, Brintellix 15 mg potahované tablety, Brintellix 20 mg potahované tablety a Brintellix 20 mg/ml perorální kapky, roztok. LÉČIVÁ LÁTKA: Jedna potahovaná tableta obsahuje vortioxetini hydrobromidum, což odpovídá vortioxetinum 5 mg (pro Brintellix 5 mg), 10 mg (pro Brintellix 10 mg), 15 mg (pro Brintellix 15 mg) a 20 mg (pro Brintellix 20 mg), jeden ml roztoku obsahuje vortioxetini lactas, což odpovídá vortioxetinum 20 mg, jedna kapka odpovídá vortioxetinum 1 mg (pro Brintellix 20 mg/ml perorální roztok, kapky). INDIKACE: Brintellix je indikován k léčbě depresivních epizod u dospělých. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ: Úvodní a doporučená dávka je 10 mg jednou denně, užitá perorálně s jídlem nebo nalačno. Starší pacienti ≥ 65 let: Úvodní dávka je 5 mg jednou denně. Pediatrická populace (< 18 let): Nemá se používat. Ukončení léčby: Aby se zabránilo výskytu příznaků z vysazení, lze zvážit postupné snižování dávky. Pro specifická doporučení týkající se harmonogramu snižování dávky u pacientů léčených přípravkem Brintellix však nejsou k dispozici dostatečné údaje. KONTRAINDIKACE: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Současné užívání s neselektivními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) nebo selektivními MAO-A inhibitory. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ: Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy. Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko sebevraždy, by měli být během léčby pečlivě sledováni, a to především na začátku léčby a po změně dávkování. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) by měli být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení jejich stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. U pacientů se záchvaty v anamnéze, případně nestabilní epilepsií, má být léčba zahájena s opatrností. Pacienti musí být sledováni pro případné známky a příznaky serotoninového syndromu nebo neuroleptického maligního syndromu. Brintellix by měl být používán s opatrností u pacientů s anamnézou mánie/hypománie. U pacientů, kteří vstoupí do manické fáze, je nutno léčbu tímto přípravkem ukončit. Pacienti léčení antidepresivy, včetně vortioxetinu, mohou rovněž zaznamenat pocity agresivity, hněvu, agitovanosti a podrážděnosti. Stav pacienta i stav onemocnění musí být bedlivě monitorován. Při užívání antidepresiv se serotonergním účinkem, včetně vortioxetinu, byly hlášeny vzácně poruchy krvácení (ekchymóza, purpura, gastrointestinální nebo gynekologické krvácení) a vzácně byla pozorována hyponatremie. V souvislosti s užíváním antidepresiv, včetně vortioxetinu, byl hlášen výskyt mydriázy. Tento mydriatický účinek může vést k zúžení komorového úhlu oka a následně zvýšení nitroočního tlaku a glaukomu s uzavřeným úhlem. Je třeba postupovat s opatrností u pacientů s poruchou ledvin a jater. Brintellix 20 mg/ml perorální kapky, roztok obsahuje 85 mg alkoholu (96% ethanol) v jednom ml, což odpovídá 10,1 % obj. INTERAKCE: Je třeba opatrnosti při podání v kombinaci s inhibitory MAO, MAO-A, (moklobemid), MAO – reverzibilní neselektivní (linezolid), MAO-B ireverzibilní selektivní (selegilin, rasagilin), serotonergně působícími léčivými přípravky, s přípravky snižujícími práh pro vznik záchvatů, lithiem, tryptofanem, třezalkou tečkovanou, perorálními antikoagulancii, antiagregancii a přípravky převážně metabolizovanými enzymy CYP2D6, CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 a cytochromem P450. U pacientů, kteří užívali vortioxetin, byly hlášeny falešně pozitivní výsledky testů používajících metodu enzymové imunoanalýzy ke stanovení přítomnosti metadonu v moči. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ: Podání těhotným ženám pouze tehdy, pokud očekávaný přínos převažuje nad potenciálním rizikem pro plod. Je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo ukončit/přerušit podávání přípravku. SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE: Žádný nebo zanedbatelný vliv. S ohledem na hlášené nežádoucí účinky, např. závratě, je doporučena opatrnost pacientů. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: Nežádoucí účinky byly zpravidla mírné nebo střední intezity a vyskytly se během prvních dvou týdnů léčby. Účinky byly obvykle přechodné a nevedly obyčejně k ukončení terapie. Velmi časté: nauzea. Časté: abnormální sny, závratě, diarea, obstipace, zvracení, dyspepsie, pruritus, hyperhidróza. Méně časté: tremor, rozmazané vidění, návaly horka, noční pocení. Vzácné: mydriáza (která může vést k akutnímu glaukomu se zúženým komorovým úhlem). Není známo: anafylaktická reakce, hyperprolaktinemie, hyponatremie, serotoninový syndrom, bolest hlavy, krvácení (včetně kontuze, ekchymózy, epistaxe, gastrointestinálního nebo vaginálního krvácení), angioedém, urtikarie, vyrážka, insomnie, agitovanost a agresivita. PODMÍNKY UCHOVÁVÁNÍ: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. VELIKOST BALENÍ: 28 potahovaných tablet (5 mg a 10 mg), 98 potahovaných tablet (10 mg), 98 potahovaných tablet (15 mg), 98 potahovaných tablet (20 mg) a 15 ml ve skleněné lahvičce (perorální kapky, roztok 20 mg/ml). PŘEDÁVKOVÁNÍ: Zkušenosti s předávkováním omezené. Doporučena symptomatická léčba a odpovídající monitoring. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: H.Lundbeck A/S, Ottiliavej 9, 2500 Valby, Dánsko. REGISTRAČNÍ ČÍSLA: tablety – EU/1/13/891/002, 010, 012, 021, 029 030, perorální kapky, roztok – EU/1/13/891/036. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU SPC: 10. 1. 2024. DATUM POSLEDNÍ REVIZE ZKRÁCENÉ INFORMACE: 17. 1. 2024. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Předtím, než přípravek Brintellix předepíšete, přečtěte si, prosím, úplné znění Souhrnu údajů o přípravku. Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách www.lundbeck.cz a www.sukl.cz.
www.psychiatriepropraxi.cz PSYCHIATRIE PRO PRAXI 111 SLOVO ÚVODEM Syndrom vyhoření: změna paradigmatu Syndrom vyhoření: změna paradigmatu 1The Lancet. Physician burnout: a global crisis. Lancet. 2019 Jul 13;394(10193):93. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31573-9. Epub 2019 Jul 11. PMID: 31305255. 2Reith TP. Burnout in United States Healthcare Professionals: A Narrative Review. Cureus. 2018 Dec 4;10(12):e3681. doi: 10.7759/cureus.3681. PMID: 30761233; PMCID: PMC6367114. 3Mühlfeit J, Costi M. Pozitivni leader. Praha: Management Press ve společnosti Albatros Media, a. s.; 2017. Časopis Lancet citoval nedávno průzkum, dle kterého neuvěřitelných 78 % lékařů v USA trpí syndromem vyhoření. V podobném průzkumu Britské lékařské asociace z roku 2019, téměř stejná čísla, je 80 % lékařů vystaveno vysokému nebo velmi vysokému riziku vyhoření (1), přičemž nejvíce ohroženi byli mladší lékaři ze všech skupin, následováni kolegy z řad praktických lékařů. A pozor, syndrom se vyskytuje zejména mezi těmi, kteří ve svém povolání vykazují velkou míru osobního nasazení a empatie, tedy mezi „oddanými a angažovanými“ (2). Samotný termín „burn‑out“ se objevil v polovině 70. let a je symptomaticky vypůjčen ze slangu uživatelů drog. V současnosti se netýká jen lékařů z bohatých zemích, nýbrž skrytě, avšak raketově je rostoucí i u lékařů z nízko nebo středněpříjmových zemí z důvodu rychle rostoucích a nezvladatelných požadavků na lékařskou péči. Definic syndromu je řada, všechny nějak kombinují ztrátu energie, vyčerpání, zvýšení mentálního odstupu od práce, pocit cynismu či negativismu vůči pacientům, podrážděnost vůči všem, ztráta schopnosti se radovat, problémy se spánkem, ztráta/nárůst chuti k jídlu, úzkost z nadměrných požadavků. Moje generace ještě byla vychována v tom, že lidé budou pracovat výrazně více, pokud je za to čeká finanční odměna. Tak to dodnes funguje v nemocnicích i na lékařských fakultách. Kdo v oblasti výzkumu tvrdě pracuje, má výsledky, následují publikace, a čím vyšší impakt faktor, tím vyšší finanční odměna. Jinými slovy, jde tady o peníze. Je pravda, že peníze patří mezi významná antidepresiva a že si za ně lze pořídit řadu příjemností. Systém finančních odměn je navíc snadný, měřitelný a lehce vyjádřitelný. A do určité míry funguje. Vrátíme se k tomu. Jeden z našich nejlepších manažerů, Jan Mühlfeit, uvádí, že práci mohu chápat jako zaměstnání. Člověk chodí do zaměstnání jen proto, aby vydělal peníze, kterými kryje svůj životní styl, víkendové aktivity nebo koníčky. Práce samotná nemá žádný vyšší smysl, cílem je dovolená. Člověk, který práci chápe jako kariéru, již chce uspět. Je schopen pracovat tvrdě, cílem je zde vyšší plat či kariérní postup. Motivace však může rychle poklesnout, pokud se kariérní postup zasekne či nepokračuje očekávaným tempem. Třetí možností je povolání. Pro tyto lidi je samotná práce cílem. Finanční odměna je příjemná a vnější odměny důležité, avšak pravá motivace vychází zevnitř. Jejich práce je projevem jich samotných a zdrojem spokojenosti (3). Dodávám, že samotný termín „povolání“, vokace, je asi jedním z posledních zbytků religiozity v našem slovníku. Mezi špičkovými manažery dnes dochází k tomu, co bych nazval změnou paradigmatu. Cílem všeho snažení – opět cituji Jana Mühlfeita – nejsou peníze, cílem je štěstí. Zjistilo se totiž, že to nefunguje tak, že po tvrdé práci přichází peníze, po nich úspěch a po úspěchu štěstí. Naopak. Kdo již předem miluje své povolání, kdo si je vybral nikoli jako zaměstnání, nýbrž jako poslání, které jej naplňuje, kdo je tedy jaksi šťastný již předem, pak ano, následuje tvrdá práce, peníze i úspěch. Poslední dvě hodnoty jsou příjemné, ale není to ten důvod, proč to děláme. Pokud se věnujeme práci, která pro nás má vyšší smysl a dělá nám radost, nestoupá jen naše motivace, ale také úroveň našich dovedností a silných stránek. Nic nového, totéž říká Aristoteles, když používá slovo megalopsychia, velkodušnost. Svou práci uděláme lépe, pokud jsme hrdi na to, co děláme, a hrdi na to, že to děláme dobře. Mezi své úkoly tedy zahrňme nejenom „udělat“, nýbrž a především „být“. Není to jen pokus o milou tečku na závěr, je to vrchol celé mystiky mnoha duchovních tradic. Mgr. et Mgr. Marek Vácha, Ph.D. www.psychiatriepropraxi.cz Psychiatrie pro praxi
PSYCHIATRIE PRO PRAXI www.psychiatriepropraxi.cz 112 OBSAH Obsah SLOVO ÚVODEM 111 Mgr. et Mgr. Marek Vácha, Ph.D. Syndrom vyhoření: změna paradigmatu PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 115 doc. MUDr. Roman Jirák, CSc. Farmakoterapie neklidu u demencí 120 doc. PhDr. Jana Kocourková, MUDr. Jiří Koutek, Ph.D., MUDr. Tereza Strnadová, MUDr. Kryštof Kantor Emočně nestabilní adolescenti – diagnostika a terapie 126 Mgr. Tomáš Petr, Ph.D., Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D. Safewards – jak pracovat s konflikty na psychiatrických odděleních 131 PhDr. Sylvie Navarová Koučink při psychických onemocněních PSYCHOFARMAKOLOGICKÝ PROFIL 140 PharmDr. Kristina Pechandová, Ph.D., PharmDr. Ivana Tašková, PGDip. Rizika polyfarmacie psychofarmak u pacientů v dlouhodobé institucionární péči Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc IČ: 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, www.solen.cz Redaktorka: Mgr. Eva Kolbingerová, kolbingerova@solen.cz Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Michal Bajnok, bajnok@solen.cz Obchodní oddělení: Daniela Stojanovski, stojanovski@solen.cz Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, mob.: 721 603 709 Citační zkratka: Psychiatr. praxi Registrace MK ČR pod číslem E 10015. ISSN 1213-0508 (print), ISSN 1803-5272 (on-line) Časopis je indexován v: Bibliographia Medica Čechoslovaca, EBSCO a v EMcare. Články prochází dvojitou recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. ČASOPIS JE PŘIPRAVOVÁN VE SPOLUPRÁCI SE SDRUŽENÍM AMBULANTNÍCH PSYCHIATRŮ. Předplatné tří čísel časopisu včetně supplement na rok 2024. ČR: tištěná 800 Kč, elektronická 480 Kč. Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335. Předseda redakční rady: prof. MUDr. Ján Praško Pavlov, CSc. Redakční rada: prof. MUDr. Ivana Drtílková, CSc., MUDr. Vlasta Hanušková, MUDr. Erik Herman, Ph.D., prof. MUDr. Ladislav Hosák, Ph.D., MUDr. Vladislav Chvála, doc. MUDr. Roman Jirák, CSc., doc. MUDr. Tomáš Kašpárek, Ph.D., MUDr. Miloslav Kopeček, Ph.D., prof. MUDr. Klára Látalová, Ph.D., doc. MUDr. Libuše Stárková, CSc., prof. MUDr. Bc. Libor Ustohal, Ph.D. Odpovědní garanti: Psychoterapie – MUDr. Vladislav Chvála, Konziliární psychiatrie – MUDr. Erik Herman, Ph.D., Biologická psychiatrie – prof. MUDr. Ladislav Hosák, Ph.D., Ambulantní psychiatrie – MUDr. Erik Herman, Ph.D., Pedopsychiatrie – prof. MUDr. Ivana Drtílková, CSc., Výběr z literatury, aktuality – prof. MUDr. Bc. Libor Ustohal, Ph.D., Gerontopsychiatrie – doc. MUDr. Roman Jirák, CSc. PSYCHIATRIE PRO PRAXI ROČNÍK 25, 2024, ČÍSLO 3 TIRÁŽ článek v e-verzi
PSYCHIATRIE PRO PRAXI www.psychiatriepropraxi.cz 114 OBSAH kariera@euc.cz | +420 799 119 980 | karieraveuc.cz EUC Klinika Kladno přijme PSYCHIATRA VÍCE O NÁS • síť klinik, lékáren a laboratoří po celé ČR • komplexní diagnostika a služby call centra • široké možnosti multioborové spolupráce • minimum administrativy, autonomie v léčbě • dobré finanční ohodnocení a 6 týdnů volna • částečný i plný úvazek, možnost zástupu Jste psychiatr a přemýšlíte o změně? Připojte se k našemu týmu. Máme pro vás připravenou ordinaci, která odpovídá požadavkům moderní psychiatrické péče, navíc s dobrou dostupností z Prahy. Jsme síť moderních ambulantních klinik, která lékařům nabízí řadu výhod, ale víme, že důležité je i to, abyste se u nás v práci cítili dobře. Pracujte tam, kde to budete mít RÁDI! SDĚLENÍ Z PRAXE 148 MUDr. Miloslav Kopeček, Ph.D., MUDr. Veronika Andrashko, Ph.D., MUDr. Pavel Knytl, Ph.D., prof. MUDr. Jiří Horáček, Ph.D., FCMA Racemický ketamin v léčbě polymorbidní pacientky s rezistentní depresivní poruchou se závažnými suicidálními ideacemi a bolestivou poruchou – případová studie 154 Mgr. et Mgr. Šárka Bezvodová Žlutá kartička, hypnoterapie specifické fobie aviafobie Mgr. Petra Höferová, PhDr. Eva Aigelová, Ph.D. Důvody a dopady nadužívání hypnotik u seniorů ZAZNĚLO NA KONGRESE 158 MUDr. Zuzana Zafarová Na cestě k personalizované léčbě schizofrenie
www.psychiatriepropraxi.cz / Psychiatr. praxi. 2024;25(3):115-119 / PSYCHIATRIE PRO PRAXI 115 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Farmakoterapie neklidu u demencí Farmakoterapie neklidu u demencí doc. MUDr. Roman Jirák, CSc. Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN Praha Neuropsychiatrické příznaky demence jsou závažnou skupinou poruch u demencí. Z nich nejnápadnější a nejvíce rušivé jsou příznaky neklidu – agitovanost, hrubý neklid, agresivita. Tyto příznaky často vedou k tomu, že je pacient hospitalizován nebo umístěn ve specializovaném zařízení sociálních služeb. K mírnění neklidu se používají především nefarmakologické přístupy, které však často nestačí. Proto je nutno použít farmakoterapie. V článku jsou rozebrány možnosti takovéhoto typu léčby, jeho výhody i nevýhody. Klíčová slova: agitovanost, antipsychotika, demence, farmakoterapie, neklid. Pharmacotherapy of restlessness in dementia Neuropsychiatrical symptoms of dementia are a serious group of disorders in dementia. Among them, the most noticeable and most disturbing are the symptoms of restlessness - agitation, gross restlessness, aggressiveness. These symptoms often lead to the patient being hospitalized or placed in a specialized social service facility. Mainly non-pharmacological approaches are used to alleviate restlessness, but they are often not enough. Therefore, it is necessary to use pharmacotherapy. The article discusses the possibilities of this type of treatment, its advantages and disadvantages. Key words: agitation, antipsychotic, dementia, pharmacotherapy, restlessness. Úvod Neuropsychiatrické příznaky demence řadíme do skupiny základních příznaků demence, kam dále náleží poruchy kognitivních funkcí (zpravidla vedoucí příznaky), poruchy aktivit denního života, poruchy kvality života. Mezi neuropsychiatrické příznaky patří především neklid s jeho různými projevy (agitovanost, agresivita, silný neklid, aberantní motorické chování, neúčelné stereotypní jednání apod.), emoční poruchy (apatie, deprese, úzkost, dysforie, afektivní labilita) a poruchy spánku a cyklu spánek-bdění (insomnie, úbytek IV. stadia NON-REM spánku, inverze spánku, někdy i somnambulizmus). Neklid se může projevovat různým způsobem. Velmi častá je agitovanost – neustálý neklid, který nemusí být příliš silný, nicméně působí velmi rušivě. Můžeme se setkat s různými typy neúčelného a stereotypně se opakujícího chování, např. s nesmyslným přenášením věcí z jednoho místa na druhé, s roztrháváním oděvů a povlečení, s vykřikováním nebo vydáváním neartikulovaných skřeků, s opakujícími se pokusy o útěk z místnosti nebo z bytu. Někdy se objevuje výrazný neklid s agresivitou, která je namířena proti nejbližším osobám – rodinným příslušníkům nebo ošetřujícímu personálu. Někdy se u demencí objevují psychotické příznaky, u kterých může být neklid vyvolán bludnými obsahy myšlení nebo halucinacemi. Neklid pacientů trpících demencí se stává velmi často důvodem k institucionalizaci pacienta – přijetí na psychiatrické oddělení nemocnic nebo do specializovaných ústavů sociální péče. V posledních letech je věnován zájem i poruchám chování před rozvojem demence, predemenci, která je nazvána mírná behaviorální porucha (MBI) (mild behavioral impairment). Zatím to není jednoznačně uznávaná diagnóza, představuje spíše koncept, který je nadále upřesňován. Typické znaky MBI představují pokles motivace (především apatie), emoční poruchy, DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: None. Cit. zkr: Psychiatr. praxi. 2024;25(3):115-119 https://doi.10.36290/psy.2024.019 Článek přijat redakcí: 9. 5. 2024 Článek přijat k tisku: 20. 6. 2024 doc. MUDr. Roman Jirák, CSc. roman.jirak@vfn.cz
PSYCHIATRIE PRO PRAXI / Psychiatr. praxi. 2024;25(3):115-119 / www.psychiatriepropraxi.cz 116 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Farmakoterapie neklidu u demencí porucha kontroly impulzů (např. agitovanost, desinhibice, obsedantnost), poruchy sociálního chování, sociální nepřiměřenost a poruchy vnímání a abnormní obsahy myšlení (psychotické symptomy). MBI se může, ale nemusí kombinovat s mírnou poruchou poznávacích funkcí. Již v tomto období predemence, kdy je jedinec plně soběstačný, se mohou projevit poruchy chování, spojené s neklidem. U některých typů demencí se může neklid objevovat poměrně brzy, při ještě mírném kognitivní postižení. Je to především u behaviorální formy frontotemporálních lobárních degenerací (bFTLD, označovaná dříve jako Pickova choroba), kde mohou být poruchy chování na samém začátku demence. Poruchy chování spojené s neklidem s projevují časně také u demence s Lewyho tělísky (DLBD). Tam se objevují psychotické příznaky – halucinace zrakové nebo komplexní, s pocitem vtažení do děje. Nemocní si to pak vysvětlují pomocí persekučních bludů. U tohoto typu demence je zvýšená přecitlivělost na podání antipsychotik, které vede k častým pádům, a ty mohou skončit i smrtelně. Existuje více faktorů, které mohou neklid u demencí provokovat nebo zesilovat. Ze somatických faktorů je to např. bolest, obstipace, naplněný močový měchýř. Neklid může také zvyšovat mechanické omezení. Z psychosociálních faktorů to může být např. nešetrné kárání pacienta za to, že si něco nepamatuje nebo že něco udělal špatně. Neuropsychiatrické příznaky jsou velmi časté projevy demencí, objevují se u více než 90 % pacientů (14). Prevalence různých projevů těchto příznaků v různých souborech pacientů kolísá. Halucinace se objevují u 15–50 % pacientů, bludy u 10–75 %, agitovanost a agresivita u 50 % (7). Častou příčinou neklidu u dementních pacientů bývá také nasedající delirium, jeho terapie však již překračuje rozsah tohoto článku. Farmakoterapie neklidu u demencí V prvé řadě se při výskytu neklidu snažíme uplatnit nefarmakologické přístupy. Snažíme se zjistit příčinu neklidu, a tu odstranit, např. bolest podáním analgetik. Dále používáme všechny dostupné nefarmakologické postupy, jako je úprava prostředí pacienta, kognitivní trénink, cvičení, terapie světlem, aromaterapie, muzikoterapie, individuální pohovory s pacienty. Mechanické omezením pacienta volíme jako krajní variantu na co nejkratší dobu, kdy je těžkým neklidem ohrožen sám pacient (např. pády). Nicméně u většiny pacientů je nutno alespoň jednorázově nebo krátkodobě použít psychofarmaka. První volbou v takovýchto případech bývají antipsychotika (2, 12, 15, 16, 19, 24). Vzhledem ke zpomalenému celkovému metabolismu a relativně nižšímu obsahu vody v těle je rovněž zpomalen metabolismus farmak u seniorů, kteří tvoří většinu z lidí postižených demencí. U seniorů se ve zvýšené míře mohou projevit nežádoucí účinky antipsychotik, především extrapyramidové projevy. Proto při jejich podání volíme zásadu „start low, go slow“, začínáme nízkými dávkami a opatrně zvyšujeme na nejnižší účinnou dávku. U antipsychotik si musíme uvědomit i zvýšené riziko cévních mozkových příhod. Většina antipsychotik v indikaci neuropsychiatrických příznaků je podávána off-label. Před podáním musíme zvážit poměr rizika a očekávaného benefitu farmaka. Musíme též zvážit riziko cévní mozkové příhody (14, 15). Volba vhodného antipsychotika Vzhledem k nižším nežádoucím účinkům, především extrapyramidovým, dáváme při léčbě neuropsychiatrických příznaků přednost antipsychotikům 2. a 3. generace. Z antipsychotik 1. generace nachází uplatnění především haloperidol. Ten je vhodný zejména k léčbě akutního silného neklidu. Při silném neklidu se podává zpravidla 5 mg i. m. a podle potřeby se opakuje. Po ztišení akutního neklidu lze přejít na perorální podání ve formě kapek nebo tablet, ale pouze po krátkou dobu několika dnů. Další antipsychotikum 1. generace ze skupiny butyrofenonů je melperon (firemní název Buronil). V ČR je v současnosti dostupná pouze perorální forma, nikoli injekční. Tato látka má málo nežádoucích účinků a spíše se blíží skupině antipsychotik druhé generace. Dávkuje se buď jenom na noc 25–50 mg (při nočních neklidech, nespavosti), nebo až 150 mg/den rozděleno do tří až čtyř denních dávek. Melperon je poměrně málo účinný na psychotické příznaky, ale dobře ovlivňuje neklid a má menší nežádoucí extrapyramidové efekty než většina antipsychotik 1. generace. Z antipsychotik 2. generace je hojně používán substituovaný benzamid Tiaprid. Působí selektivní blokádu dopaminergních D2/D3 receptorů. Tato látka má velmi malé antipsychotické působení, ale dobře tlumí neklid organických pacientů a působí protidelirantně. Tiaprid se podává v denní dávce 300 mg, někdy až 600 mg rozděleno do tří i více dávek, ale někdy se podává pouze 100–200 mg na noc. Je k dispozici v perorální i injekční formě. Další častěji používané antipsychotikum v této indikace je quetiapin. Výhodou této látky jsou poměrně slabší extrapyramidové nežádoucí příznaky než u většiny dalších antipsychotik. Proto je vhodná především pro pacienty s extrapyramidovou hypertonicko-hypokinetickou symptomatickou (Parkinsonova choroba, parkinsonské syndromy, demence s Lewyho tělísky). Někdy bývá používán jako dlouhodobá medikace v malých dávkách, především na noc u pacientů s demencí (8, 13). Obvyklá dávka je 25 mg na noc nebo 2–3 × 25 mg/den. Risperidon je vhodné podávat v malých dávkách 0,25–2 mg/den, a to po dobu ne delší než 12 týdnů (18, 25). V kontrolované dvojitě slepé klinické studii třináctitýdenního podávání risperidonu vs. haloperidolu vs. placeba (průměrné denní dávky 1,1 mg risperidonu a 1,2 mg haloperidolu) se projevilo statisticky nevýznamné zlepšení po risperidon oproti haloperidolu. Nežádoucí extrapyramidové příznaky se vyskytly u risperidonu méně často než u haloperidolu a nelišily se signifikantně od placeba (6). Olanzapin, antipsychotikum ze skupiny multireceptorových antagonistů ovlivňuje v malých dávkách poměrně dobře neklid a další neuropsychiatrické příznaky, má však riziko výraznějších nežádoucích účinků, jako je hyperglykemie, příbytek na váze, poruchy lipidového spektra. Navíc má i anticholinergní efekt, který může kromě kardiotoxicity ještě vyvolávat deliria a zhoršovat kognitivní funkce (5). Ziprasidon byl zkoušen spíše jednotlivě, nikoli formou rozsáhlé dvojitě slepé klinické studie, a prokázal dobré efekty u agitovanosti a psychotických příznaků v rámci demence (4). V otevřené klinické studii prokázal signifikantní efekt v léčbě neuropsychiatrických symptomů měřeno testem MPI, ale objevily se nežádoucí účinky (17). Klozapin je používán zcela výjimečně u psychotických příznaků v rámci demencí, které jsou rezistentní na ostatní antipsychotika.
Adéla už může zase studovat ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU: Abilify Maintena 400 mg prášek a rozpouštědlo pro injekční suspenzi s prodlouženým uvolňováním. Abilify Maintena 400 mg prášek a rozpouštědlo pro injekční suspenzi s prodlouženým uvolňováním v předplněné injekční stříkačce. LÉČIVÁ LÁTKA: Jedna injekční lahvička/předplněná injekční stříkačka obsahuje 400 mg aripiprazolu. Po rekonstituci jeden ml suspenze obsahuje 200 mg aripiprazolu. INDIKACE: Přípravek Abilify Maintena je indikován k udržovací léčbě schizofrenie u dospělých pacientů stabilizovaných pomocí perorálně podávaného aripiprazolu. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ: U pacientů, kteří nikdy neužívali aripiprazol, musí být před zahájením léčby pomocí Abilify Maintena zjištěna snášenlivost perorálně podávaného aripiprazolu. Přípravek Abilify Maintena je určen pouze k intramuskulárnímu podání a nesmí se podávat intravenózně nebo subkutánně. Počáteční dávku lze podat jedním z následujících dvou režimů: Zahájení jednou injekcí: V den zahájení léčby má být podána jedna injekce přípravku Abilify Maintena 400 mg a v léčbě se má během následujících 14 dní pokračovat perorálním aripiprazolem v dávce 10 až 20 mg denně, aby se v těle udržela terapeutické koncentrace aripiprazolu dosažená při zahájení léčby. Suspenze se má aplikovat pomalu v jedné injekci do hýžďového nebo deltového svalu (dávky se nesmí dělit). Je třeba dbát na to, aby se injekce náhodně neaplikovala do cévy. Zahájení dvěma injekcemi: V den zahájení léčby je zapotřebí podat do různých míst dvě injekce přípravku Abilify Maintena 400 mg (viz způsob podání v SmPCs) a také jednu perorální 20mg dávku aripiprazolu. Pokud má být léčba zahájena dvěma injekcemi, aplikujte je do dvou různých míst ve dvou různých svalech. Neaplikujte obě do stejného deltového nebo hýžďového svalu. Pokud je pacient pomalým metabolizátorem CYP2D6, viz SmPC. Po úvodní injekci je doporučená udržovací dávka přípravku Abilify Maintena 400 mg. Podává se jednou měsíčně jako jedna injekce (nejdříve 26 dnů po předchozí injekci). Starší osoby: Bezpečnost a účinnost u pacientů ve věku 65 let a starších nebyla stanovena. Porucha funkce ledvin: Úprava dávky se nevyžaduje. Porucha funkce jater: U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater se nevyžaduje úprava dávky. Doporučení pro pacienty s těžkou poruchou funkce jater nelze stanovit. U těchto pacientů se dávkování má řídit opatrně. Má být upřednostněna perorální forma. Osoby se známým pomalým metabolismem CYP2D6 a úpravy dávky z důvodu interakcí se silnými inhibitory CYP2D6 a/nebo inhibitory CYP3A4 a/nebo induktory CYP3A4: Přečtěte si, prosím, úplné znění Souhrnu údajů o přípravku pro informace. Pediatrická populace: Bezpečnost a účinnost přípravku Abilify Maintena u dětí a dospívajících ve věku 0−17 let nebyla stanovena. KONTRAINDIKACE: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ: Zlepšení klinického stavu pacienta se v průběhu antipsychotické léčby může objevit po několika dnech až týdnech. Pacienti mají být pečlivě sledováni po celou dobu tohoto období. Abilify Maintena se nesmí používat k léčbě pacientů ve stavu akutní agitovanosti nebo těžké psychózy. Výskyt sebevražedného chování byl v některých případech hlášen časně po zahájení nebo změně antipsychotické léčby – vysoce rizikoví pacienti mají být důkladně sledováni. Přípravek se má používat s opatrností u pacientů se známým kardiovaskulárním onemocněním, s cerebrovaskulárním onemocněním, se stavy, které by mohly pacienty predisponovat k hypotenzi nebo hypertenzi, s prodloužením QT intervalu v rodinné anamnéze, u pacientů, kteří mají záchvatovité onemocnění v anamnéze nebo mají stavy provázené epileptickými záchvaty. Ezofageální dysmotilita a aspirace byly pozorovány ve spojení s aripiprazolem. Aripiprazol má být užíván s opatrností u pacientů s rizikem aspirační pneumonie. V souvislosti s užíváním antipsychotik byly hlášeny případy žilního tromboembolismu (VTE). U pacientů má být před a během léčby přípravkem Abilify Maintena rozpoznány všechny možné rizikové faktory pro VTE a mají být provedena preventivní opatření. Případy akutní dyskineze vzniklé při léčbě aripiprazolem byly hlášeny méně často. Pokud se u pacienta užívajícího přípravek Abilify Maintena projeví známky a příznaky tardivní dyskineze, má se zvážit snížení dávky nebo přerušení léčby. Tyto příznaky se mohou dočasně zhoršit nebo mohou dokonce vzniknout až po přerušení léčby. V klinických studiích byly v souvislosti s léčbou aripiprazolem hlášeny vzácné případy neuroleptického maligního syndromu (NMS). Objeví-li se u pacienta známky a příznaky příznačné pro NMS nebo nevysvětlitelná vysoká horečka bez dalších klinických projevů NMS, podávání všech antipsychotik, včetně aripiprazolu musí být přerušeno. Přípravek může způsobit somnolenci, posturální hypotenzi a motorickou a senzorickou nestabilitu, což může vést k pádům. Při léčbě rizikovějších pacientů (např. seniorů nebo oslabených pacientů) je třeba dbát zvýšené opatrnosti a zvážit zahájení léčby nižší dávkou. Přípravek Abilify Maintena není určen k léčbě pacientů s psychózou spojenou s demencí. U pacientů léčených aripiprazolem byla zaznamenána hyperglykemie. Pacienti mají být sledováni kvůli známkám a příznakům hyperglykemie a pacienti s diabetem mellitem nebo s faktory rizikovými pro diabetes mellitus mají být pravidelně sledováni z hlediska možného zhoršení glukózové tolerance. U aripiprazolu se mohou objevit hypersenzitivní reakce, vyznačující se alergickými příznaky. Během postmarketingového sledování bylo u pacientů, kterým byl předepsán perorálně užívaný aripiprazol, zaznamenáno zvýšení tělesné hmotnosti. Pokud k němu dojde, je obvykle spojeno s významnými rizikovými faktory. Pacienti mohou při užívání aripiprazolu pociťovat větší nutkání, zejména k hazardnímu hraní, a neschopnost tato nutkání kontrolovat. Jiná hlášená nutkání zahrnují: zvýšená sexuální nutkání, komplulzivní nakupování, záchvatovité nebo kompulzivní přejídání a jiné impulzivní a kompulzivní chování. Je důležité, aby se osoby, které lék předepisují, konkrétně zeptaly pacientů nebo jejich pečovatelů na rozvoj nových nebo zesílení stávajících nutkání. Pokud se u pacienta při užívání aripiprazolu rozvinou taková nutkání, zvažte snížení dávky nebo vysazení léku. Je třeba opatrnosti při řízení nebo obsluhování strojů kvůli potenciálním účinkům na nervový systém a zrak, jako je sedace, somnolence, synkopa, rozmazané vidění, diplopie. Abilify Maintena se nesmí používat při ošetřování pacientů ve stavu akutní agitovanosti nebo těžké psychózy, kdy je okamžitě nutno dostat příznaky pod kontrolu. Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné dávce, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“. INTERAKCE: Aripiprazol může zvyšovat účinek některých antihypertenziv. Vzhledem k primárnímu účinku aripiprazolu na centrální nervový systém (CNS) je zapotřebí věnovat zvýšenou pozornost, pokud je aripiprazol podáván v kombinaci s alkoholem nebo jinými léčivými přípravky působícími na CNS, které mají podobné nežádoucí účinky. Pokud je aripiprazol podáván současně s léčivými přípravky, o nichž je známo, že prodlužují QT interval nebo způsobují nerovnováhu elektrolytů, je nutné postupovat s opatrností. Viz Souhrn údajů o přípravku, kde jsou uvedena doporučení pro úpravu dávky, pokud se přípravek používá současně se silnými inhibitory CYP2D6 a/nebo CYP3A4. Současné podávání induktorů CYP3A4 není vhodné, protože se snižují hladiny aripiprazolu v krvi a mohou se snížit až pod účinnou mez. U pacientů užívajících aripiprazol byly hlášeny případy serotoninového syndromu; může se objevit zejména při současném užívání s jinými serotonergními léčivými přípravky, jako jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu/norepinefrinu (SSRI/SNRI), nebo s jinými léčivými přípravky, o kterých je známo, že zvyšují koncentrace aripiprazolu. FERTILITA, TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ: Přípravek Abilify Maintena má být u žen plánujících těhotenství používán, pouze pokud je to nezbytně nutné. U novorozenců, kteří byli vystaveni antipsychotikům během třetího trimestru těhotenství, existuje riziko výskytu nežádoucích účinků zahrnujících extrapyramidové příznaky a/nebo příznaky z vysazení. Novorozenci proto musí být pečlivě sledování. Aripiprazol/metabolity se vylučují do lidského mléka. Pacientky, které jsou v současné době léčené nebo které byly léčené přípravkem Abilify Maintena v posledních 34 týdnech, nemají kojit. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: Další informace, viz úplné znění Souhrnu údajů o přípravku. Časté (≥ 1/100 až < 1/10): zvýšení tělesné hmotnosti, diabetes mellitus, snížení tělesné hmotnosti, agitovanost, úzkost, neklid, insomnie, extrapyramidová porucha, akatizie, tremor, dyskineze, sedace, somnolence, závrať, bolest hlavy, sucho v ústech, muskuloskeletální ztuhlost, erektilní dysfunkce, bolest v místě injekce, indurace v místě injekce, únava, zvýšená kreatinfosfokináza v krvi. Méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100): neutropenie, anemie, trombocytopenie, snížený počet neutrofilů, snížený počet leukocytů, hypersenzitivita, snížená hladina prolaktinu v krvi, hyperprolaktinemie, hyperglykemie, hypercholesterolemie, hyperinzulinemie, hyperlipidemie, hypertriglyceridemie, porucha chuti k jídlu, sebevražedná představa, psychotická porucha, halucinace, blud, hypersexualita, panická reakce, deprese, afektivní labilita, apatie, dysforie, porucha spánku, bruxismus, snížené libido, změněná nálada, dystonie, tardivní dyskineze, parkinsonismus, porucha pohybu, psychomotorická hyperaktivita, syndrom neklidných nohou, fenomén ozubeného kola, hypertonie, bradykineze, slinění, dysgeuzie, parosmie, okulogyrická krize, rozmazané vidění, bolest oka, diplopie, fotofobie, komorové extrasystoly, bradykardie, tachykardie, snížení amplitudy T vlny na elektrokardiogramu, abnormální elektrokardiogram, inverze T vlny na elektrokardiogramu, hypertenze, ortostatická hypotenze, zvýšený krevní tlak, kašel, škytavka, gastroesofageální reflux, dyspepsie, zvracení, diarea, nauzea, bolest v epigastriu, břišní diskomfort, obstipace, časté vyprazdňování střev, hypersekrece slin, abnormální funkční jaterní test, zvýšené jaterní enzymy, zvýšená alaninaminotransferáza, zvýšená gamaglutamyltransferáza, zvýšený bilirubin v krvi, zvýšená aspartátaminotransferáza, alopecie, akné, rosacea, ekzém, kožní indurace, svalová rigidita, svalové spasmy, svalové fascikulace, tuhost svalů, myalgie, bolest v končetině, artralgie, bolest zad, omezená kloubní hybnost, rigidita šíje, trismus, nefrolitiáza, glykosurie, galaktorea, gynekomastie, citlivost prsu, vulvovaginální suchost, pyrexie, astenie, porucha chůze, hrudní diskomfort, reakce v místě injekce, erytém v místě injekce, zduření v místě injekce, diskomfort v místě injekce, pruritus v místě injekce, žízeň, pomalost, zvýšená glykemie, snížená glykemie, zvýšený glykosilovaný hemoglobin, zvýšený obvod pasu, snížený cholesterol v krvi, snížené triglyceridy v krvi. Není známo (z dostupných údajů nelze určit): leukopenie, alergická reakce (např. anafylaktická reakce, angioedém, včetně oteklého jazyka, edému jazyka, edému obličeje, pruritu nebo kopřivky), diabetické hyperosmolární koma, diabetická ketoacidóza, anorexie, hyponatremie, dokonaná sebevražda, sebevražedný pokus, patologické hráčství, impulzivní poruchy, záchvatovité přejídání se, kompulzivní nakupování, poriománie, nervozita, agresivita, neuroleptický maligní syndrom, generalizovaný tonicko-klonický záchvat, serotoninový syndrom, porucha řeči, náhlá nevysvětlitelná smrt, srdeční zástava, torsade de pointes, komorová arytmie, prodloužení QT intervalu, synkopa, žilní tromboembolismus (včetně plicní embolie a hluboké žilní trombózy), orofaryngeální spasmus, laryngospasmus, aspirační pneumonie, pankreatitida, dysfagie, selhání jater, ikterus, hepatitida, zvýšená alkalická fosfatáza, vyrážka, fotosenzitivní reakce, hyperhidróza, léková reakce s eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS), rhabdomyolýza, močová retence, močová inkontinence, syndrom z vysazení léků u novorozenců, priapismus, porucha termoregulace (hypotermie, pyrexie), bolest na hrudi, periferní otok, kolísání hladiny glukózy v krvi. PŘEDÁVKOVÁNÍ: Je třeba podpůrná terapie, zajišťující dostatečně průchodné dýchací cesty, oxygenaci a ventilaci, a na zvládání příznaků. Ihned by se tudíž mělo začít s monitorováním kardiovaskulárního systému včetně průběžného monitoringu EKG. Případné nežádoucí účinky prosím hlaste na: Otsuka Pharmaceuticals Europe Ltd prostřednictvím e-mailové adresy: vigilance@otsuka-europe.com. UCHOVÁVÁNÍ: Chraňte před mrazem. Podmínky uchovávání po rekonstituci viz úplné znění Souhrnu údajů o přípravku. VELIKOST BALENÍ: prášek a rozpouštědlo 400 mg (EU/1/13/882/002); předplněná injekční stříkačka 400 mg (EU/1/13/882/006). DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Otsuka Pharmaceutical Netherlands B.V., Herikerbergweg 292, 1101 CT, Amsterdam, Nizozemsko REGISTRAČNÍ ČÍSLA: Abilify Maintena 400 mg prášek a rozpouštědlo pro injekční suspenzi s prodlouženým uvolňováním: EU/1/13/882/001−004; Abilify Maintena 400 mg prášek a rozpouštědlo pro injekční suspenzi s prodlouženým uvolňováním v předplněné injekční stříkačce: EU/1/13/ 882/005−008. DATUM REGISTRACE: 15. listopadu 2013. DATUM POSLEDNÍHO PRODLOUŽENÍ REGISTRACE: 27. srpna 2018. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU: 25. 03. 2024. DATUM POSLEDNÍ REVIZE ZKRÁCENÉ INFORMACE: duben 2024. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Předtím, než přípravek Abilify Maintena předepíšete, přečtěte si, prosím, úplné znění Souhrnu údajů o přípravku. Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky na adrese http://www.ema.europa.eu. KONTAKT: Lundbeck Česká republika s. r. o., Bozděchova 7, 150 00 Praha 5, tel.: 225 275 600, www.lundbeck.cz CZ-ABIM-0040/04/2024
PSYCHIATRIE PRO PRAXI / Psychiatr. praxi. 2024;25(3):115-119 / www.psychiatriepropraxi.cz 118 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Farmakoterapie neklidu u demencí Aripiprazol prokázal dobrý efekt v léčbě neuropsychiatrických symptomů s tím, že má dobrý bezpečnostní profil včetně vlivu na kognitivní funkce (1). Svou účinnost i bezpečnost prokázal např. při léčbě psychotických symptomů u demence s Lewyho tělísky (10). Brexpiprazol byl zkoušen v dvojitě slepých, placebem kontrolovaných studiích v léčbě agitovanosti u Alzheimerovy choroby v dávce 0,5–2 nebo 3 mg/den. Prokázal statisticky signifikantní efekt v léčbě agitovanosti u Alzheimerovy choroby v dávce 2 a 3 mg/den, byl velmi dobře tolerován, počet nežádoucích účinků byl nesignifikantně vyšší než u placeba (9, 11). Zatím nejsou dostatečné zkušenosti a klinické studie pro užití lurasidonu, paliperidonu, asenapinu a kariprazinu v léčbě neuropsychiatrických symptomů demence, i když jejich farmakologický profil naznačuje, že by mohly být účinné. V této indikaci byly provedeny metaanalýzy porovnávající výskyt nežádoucích účinků antipsychotik 1. a 2. generace. Z metaanalýz vyplývá, že antipsychotika 1. generace častěji vedou k cévním mozkovým příhodám, komorové arytmii, infarktu myokardu a také k frakturám dolních končetin (19). Další možnosti farmakoterapie neklidu u demencí Kromě antipsychotik se užívají nebo se ověřuje účinnost ještě jiných typů psychofarmak. Antidepresiva jsou schopna ovlivňovat některé behaviorální symptomy u demencí, což potvrzuje několik metaanalýz (3, 20, 24). Antidepresiva jsou výhodná zejména tam, kde se vyskytuje agitovanost a jiné typy neklidu spolu s úzkostnou nebo depresivní náladou. Používána jsou zejména citalopram, escitalopram a sertralin. U paroxetinu mohou být na obtíž anticholinergní efekty. Trazodon je využíván především tam, kde je neklid spojený s nespavostí. Dobré efekty byly popsány např. u frontotemporální lobární degenerace. Benzodiazepiny představují další skupinu farmak pro léčbu neklidu. Bylo provedeno více kontrolovaných studií, srovnávajících účinnost s některými antipsychotiky a s placebem. Benzodiazepiny byly účinnější než placebo, svým efektem se zpravidla vyrovnaly antipsychotikům, ale ve skupinách pacientů léčených benzodiazepiny bylo podstatně více dropp-outů. U benzodiazepinů může vznikat tolerance a navíc mohou nevhodně působit na kognitivní funkce. Benzodiazepiny nejsou doporučovány pro terapii neklidů v rámci neuropsychiatrických příznaků, ale mohou být použity v některých případech akutních neklidů (20, 21). Stabilizátory náklady byly zkoušeny ve více kontrolovaných dvojitě slepých studiích a hodnoceny několika metaanalýzami. Určitý efekt byl prokázán u karbamazepinu, zatím co u valproatu a litrhia efekt prokázán nebyl. Stále je nedostatek klinických studií u gabapentinu, pregabalinu, topiramatu. Obecně stabilizátory nálady nejsou doporučovány k léčbě neklidu u neuropsychiatrických příznaků demence vyjma katrbamazepinu (20, 23). Beta-adrenolytrikum propranolol byl účinný v jedné kontrolované klinické studii, kdy mírnil neklid pacientů. Nežádoucí účinky typu bradykardie a hypotenze byly při tom minimální. Není však běžně doporučován k léčbě neuropsychiatrických příznaků demence, lze jej však výjimečně užít tam, kde jiná farmaka nemají dostatečný efekt (22). Z dalších farmak jsou zkoušeny např. melatonin a agonisté kanabinoidních receptorů, dosavadní výsledky však jsou nedostačující nebo chybí kontrolované studie. Určité efekty na zmírnění neklidu mají i inhibitory mozkových cholinesteráz a memantin, ale tyto efekty jsou ve většině případů nedostačující. Závěr Neklid v rámci neuropsychiatrických symptomů demence představuje velký problém jak pro pacienty samotné, tak pro jejich pečovatele. Jsou častou příčinou institucionalizace pacienta. Proto jim v terapii musíme věnovat velkou pozornost. Vždy se tyto příznaky snažíme zvládat nefarmakologickými postupy. Ty pak volíme při přetrvávání neklidu tam, kde nefarmakologické přístupy neuspěly. Farmakoterapii používáme uváženě, po nezbytně krátkou dobu, a začínáme malými dávkami. Z výsledků klinických studií, metaanalýz i klinické praxe volíme jako základní farmakologický přístup použití antipsychotik. LITERATURA 1. Álvarez-Fernández B, Brental-López MR, Gómez-Huelgas R. Role of aripiprazol in the management of behavioural and psychological symptoms of dementia:a narrative review. Psychogeriatrics. Nov. 2021;22(1). DOI 10.1111/psy.g.12787. 2. Brimelow RE, Wollin JA, Byrne GJ, et al. Prescribing of psychotropic drugs and indicators for use in residential agend care and residents with dementia. Int Psychogeriatr. 2019;31:837-847. 3. Chen K, Li H, Yang L, et al. Comparative efficacy and safety of antidepressant therapy for the agitation of dementia: A systematic review and network meta-analysis. Systematic Review article. Frongt. Aging Neurosci. 2023;15:https://doi. org/10.3389/fnagi.2023.1103039. 4. Cole SA, Saleem R, Smith A. Ziprasidon for Agitation or Psychosis in Dementia. Int J Psychiatry Med. 2005;35(1):91-8. https://doi.org/10.2190/NAMG-XXGG-WDVY-GX04. 5. Coles M. Caution with olanzapine use in dementia. Austr. Prescr. 2021;44(2):40. 6. De Deyn PP, Rabheru K, Rasmussen A, et al. A randomized trial of risperidone, placebo, and haloperidol for behavioral symptoms of dementia. Neurology. 1999;53(5):956. 7. Devshi R, Shaw S, Elliot-King J, et al. Prevalence of Behavioural and Psychological Symptom of Dementia in Individuals with Learning Disabilities. Diagnlostics. 2015;5:564-576. 8. Fernandez HH, Trieschmann ME, Burke MA, et al. Quetiapine for psychosis in Parkinson’s disease vwersus dementia with Lewy bodies. Journ of Clin Psychiat. 2002;63(6):513-515. 9. Grossberg GT, Kohegyi E, Mergel V, et al. Efficacy and Safety of Brexpiprazole for the Treatment of Agitation in Alzheimer’sDementia: Two12-Week. Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trials. The Amer Journ of Geriat Psychiatry. 2020;28(4):383-400. 10. Kikuchi Sugwara Y, Shimizu T. Aripiprazole for the treatment of psychotic symptoms in patiens with dementia with Lewy bodies: a case series. NeuropsychiatricDisease and Treatment. 2019;15:543-547. 11. Lee D, Stomkowski M, Hefting N, et al. Brexpiprazole for the treatment of agitation in Alzheimer Dementia. A randomized clinical trial. JAMA Neurology. 2023;80(12):1307-1316. 12. Lin Y-T, Hwang T-J, Shan J-Ch, et al. Dosage and durativ of antipsychotik treatment in demented outpatients with agitation or psychosis. Journ of Formosan Medic Assoc, 2015;4(2):147-153. 13. Müller L, Noseda R, Bertoli R, et al. Off-label use of quetiapijne in nursing homes: Does medici speciality of prescribing physicans play a role? BJCP. 2020;86(7):1444-1445. 14. Ohno Y, Kunisawa N, Shimizu S. Anrtipsychotic Treatment of Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) Management of Extrapyramidal SideEffects. Front. Pharmacol. 2019;10:1045. doi:10.3389/fphar.2019.01045. 15. Prokopová I. Farmakoterapie Alzheimerovy demence a přidružených neuropsychiatrických symptomů – 2. část. Psychiatr. praxi 2018;19(2):58-63. 16. Protopopová D, Masopust J, Vališ M, et al. Použití antipsychotik u nemocných s demencí. ČeskSlovNeurol a Neurochir. 2015;78/111(2):158-162. 17. Rocha FL, Hara C, Ramos MG, et al. An Exploratory Open- -Label Trial of Ziprasidone for the treatment of Behavioral and Psychological Symptom sof Dementia. Dement Geriatr Cogn Disord. 2006;22(5-6):445-448. 18. Roughley M, Mena C, Howard R, et al. Guiding safe risperidone prescribing in Alzheimer’s dinase with therapeutic drug monitoring. SHORT COMMUNICATION, Open Access, firstpubl: 15 Feb. 2023, https://doi.org/10.1111/bcp.15692. 19. Tampi RR, Tampi DJ, Sirinivasan S, et al. Antipsychotic use in dementia: a systematic review of benefit and risk from meta-analyses. Therapeutic Advances in Chronic Diseases. Amer JournofGeriat Psychiatry. 2017;25(3):81. 20. Tampi RR, Tampi DJ, Balachandran S. Antipsychotics, An-
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=