PSYCHIATRIE PRO PRAXI / Psychiatr. praxi. 2025;26(1):19-24 / www.psychiatriepropraxi.cz 24 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Farmakogenetické vyšetření u hospitalizovaných psychiatrických pacientů: Přínosy a důležitost interpretace jeho výsledků Při titraci klozapinu se u pacienta objevuje výraznější tachykardie, po konzultaci s internistou byl do medikace přidán Betalok ZOK 25 mg 1 tableta ráno. Zatím bez vlivu na tepovou frekvenci. Výsledky farmakogenetického vyšetření: CYP2D6 *1/*2xN – UM CYP2C19 *1/*1 – NM Interpretace výsledků PGx vyšetření klinickým farmaceutem: Pacient je dle předpokladu učiněném na základě TDM vyšetření ultrarychlý metabolizátor CYP2D6. Dále je také normální metabolizátor CYP2C19. Na základě těchto výsledků nebude profitovat z podání léčiv, která se primárně metabolizují CYP2D6. Nyní se jedná zejména o risperidon, který je t. č. v medikaci a domlouváme jeho vysazení. Risperidon je majoritně metabolizován CYP2D6, ani jeho aktivní metabolit paliperidon nedosahuje dostatečně účinných koncentrací. Jejich součet, který má hodnotu 24,9 ng/ml, se pohybuje při spodní hranici terapeutického rozmezí (20–60 ng/ml) (12). Pacientovi preparát vyhovuje, zdá se rovněž s parciálním efektem, domlouváme tedy převod risperidonu na paliperidon (9 mg/den). Ten není metabolizován pomocí CYP2D6. Vhodné by bylo případně paliperidon následně převést do depotní formy a nahradit jím méně vhodné depotní preparáty s flupentixolem či haloperidolem, které pacient v posledních několika letech střídavě užíval. Je zde předpoklad, že vlivem fenotypu UM CYP2D6 nebudou tato léčiva dosahovat účinných hladin, jelikož se na jejich metabolizaci CYP2D6 podílí ve velké míře. Dále u pacienta bude méně vhodné podání aripiprazolu, brexpiprazolu a flufenazinu. Do kombinace s klozapinem lze zvažovat amisulprid (nemetabolizuje se) i lurasidon (substrát CYP3A4), pokud paliperidon nebude s efektem nebo ho pacient nebude tolerovat. Ani metoprolol nemusí být u pacienta s dostatečným efektem na tepovou frekvenci, jelikož je také majoritně metabolizován pomocí CYP2D6. Lze zvolit atenolol, který je rovněž indikován při tachykardii a nemetabolizuje se pomocí CYP. Závěr kazuistiky: Pacient byl po 3 měsících hospitalizace propuštěn v kompenzovaném stavu na kombinaci Leponex 100 mg 2-0-2, Invega 3 mg 1-0-0 (k titraci), Atenobene 25 mg 1-0-0 a Fluanxol depot 1 amp. každé 3 týdny s plánem záměny depotu (nabízí se depotní paliperidon) v rámci ambulantní péče. Pacient byl od roku 1995 celkem 14× hospitalizován v našem zařízení s dekompenzací základního onemocnění paranoidní schizofrenie. Opakovaně byl paranoidně nastražen proti medikaci („nechce užívat žádné jedy“), a také často přicházel s výraznou pozitivní symptomatikou (megalomanické obsahy, kosmické bludy aj.). Na opakovaných hospitalizacích a četných dekompenzacích psychotického onemocnění se nejvíce podílel abúzus návykových látek a opakovaná non-compliance pacienta s perorální medikací, ale velmi suspektně měl podíl i nevhodný výběr psychofarmak (zejm. pro depotní podání), který vyplýval z neznalosti metabolického statusu pacienta (UM CYP2D6). Ačkoliv na aplikace depotů docházel, nemohly dosáhnout účinných hladin a plnit tak svou zajišťovací funkci u pacienta bez náhledu na nutnost užívání antipsychotické medikace. Závěr PGx je dnes jedním z důležitých nástrojů personalizované medicíny. Jejím hlavním cílem je identifikace pacientů, kteří mohou být citlivější na toxicitu léčiv, nebo naopak u nich existuje vyšší riziko selhání terapie. PGx vyšetření s cílem určit CYP2D6 a CYP2C19 fenotyp pacienta dnes může indikovat psychiatr i pedopsychiatr a je hrazeno zdravotními pojišťovnami. Jeho cena se v posledních letech podstatně snížila a nyní se pohybuje kolem 6 300 Kč, i přes tento fakt stále nevyužíváme PGx vyšetření v psychiatrické praxi v dostatečné míře (15), ačkoliv je jeho potenciál pro zlepšení terapeutických výstupů pacientů nezpochybnitelný. Integrace tohoto vyšetření do standardní péče by mohla přinést zásadní pokrok v léčbě hospitalizovaných psychiatrických pacientů, jejichž stav je často závažný, případně jsou farmakorezistentní, polymorbidní a užívají širokou škálu léků. Toto vyšetření má ještě větší význam u prvozáchytů závažných psychiatrických diagnóz u dětí, mladistvých a mladých dospělých. Zejména z toho důvodu, že dostatečné zaléčení prvních epizod úzce související s výběrem správného léčiva a jeho dávky, se významně podílí na zlepšení prognózy pacienta. Důležitou součástí tohoto procesu je i správná interpretace výsledků PGx vyšetření, která může zásadně ovlivnit efektivitu a bezpečnost farmakoterapie pacientů s duševním onemocněním. V budoucnu by bylo s výhodou zavést do praxe i vyšetření tzv. multigenovými panely a přispět tak ještě více k optimalizaci farmakoterapie, nejen v oboru psychiatrie. LITERATURA 1. Nebert DW. Extreme Discordant Phenotype Methodology: An Intuitive Approach to Clinical Pharmacogenetics. European Journal of Pharmacology. 2000; 410(2-3):107-20. 2. Roshan K, Pandya D, et al. Defining ‘Mutation’ and ‘Polymorphism’ in the Era of Personal Genomics. BMC Medical Genomics. 2015; 8(1):37. 3. Slanař O, Perlík F. Farmakogenetika Metabolismu Léčiv z Výzkumu Do Klinické Praxe. Remedia. 2015:25. 4. Relling MV, Klein TE. CPIC: Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium of the Pharmacogenomics Research Network. Clinical Pharmacology and Therapeutics. 2011; 89(3):464-67. 5. Stingl JC, Brockmöller J, Viviani R. Genetic Variability of Drug-Metabolizing Enzymes: The Dual Impact on Psychiatric Therapy and Regulation of Brain Function. Molecular Psychiatry. 2013; 18(3):273-87. 6. Světlík S, Hronová K, Slanař O. Fenotypizace enzymů podílejících se na metabolismu léčiv. Čes. slov. Farm. 2012; 61(3):115-126. 7. Hahn M, Müller DJ, Roll SC. Frequencies of Genetic Polymorphisms of Clinically Relevant Gene-Drug Pairs in a German Psychiatric Inpatient Population. Pharmacopsychiatry. 2021; 54(2):81-89. 8. Sládková Kavínová H, Dorofeev A. Farmakogenetické vyšetření v psychiatrické praxi v ČR. Acta Medicinae. 2023;16:36–39. 9. Cacabelos R, Martinez-Bouza R, Carril JC, et al. Genomics and Pharmacogenomics of Brain Disorders. Current Pharmaceutical Biotechnology. 2012;13(5):674-725. 10. Ďuricová J, Grundmann M. CYP2D6 a jeho klinický význam. Klinická Farmakologie a Farmacie. 2007;21(3-4):133–36. 11. Flaten HK, Kim HS, Campbell J, et al. CYP2C19 Drug-Drug and Drug-Gene Interactions in ED Patients. The American Journal of Emergency Medicine. 2016;34(2):245-49. 12. Hiemke C, Bergemann N, Clement HW, et al. Consensus Guidelines for Therapeutic Drug Monitoring in Neuropsychopharmacology: Update 2017. Pharmacopsychiatry. 2018;51(1-02):9-62. 13. Šilhán P, et al. Terapeutické monitorování léčiv v psychiatrii. Postupy péče v psychiatrii. [online]. Available from: https://postupy-pece.psychiatrie.cz/images/pdf/Terapeuticke- -monitorovani-leciv.pdf. 14. de Leon J. Personalizing Dosing of Risperidone, Paliperidone and Clozapine Using Therapeutic Drug Monitoring and Pharmacogenetics. Neuropharmacology. 2020;168 (107656):107656. 15. Češková E, Valášková I, Pindurová E, et al. Farmakogenetické testy a jejich současné využití v psychiatrické praxi. Čes. A slov. Psychiatr. 2022; 118(6):237-239.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=