www.psychiatriepropraxi.cz / Psychiatr. praxi. 2025;26(1):55-62 / PSYCHIATRIE PRO PRAXI 61 ZAZNĚLO NA KONGRESE Farmakoterapie schizofrenie při komorbidním abúzu. Využití kariprazinu v klinické praxi i k poklesu jaterních testů. THC užil naposledy jednorázově v prosinci 2021. Kazuistika 2 – mladý muž s imperativními sluchovými halucinacemi a abúzem marihuany Druhým pacientem je 24letý svobodný muž léčený na psychiatrii od roku 2019 pro duální diagnózu paranoidní schizofrenie a závislosti na kanabinoidech. Na podzim 2019 byl poprvé hospitalizován na psychiatrii, protože byl zcela zahlcen hlasy, které ho nabádaly k ublížení na zdraví svým blízkým, nedodržoval denní režim, pouze hrál počítačové hry, užíval marihuanu a bojoval s hlasy. Úlevu mu přinášel klonazepam, který ale nadužíval. Stav se podařilo částečně stabilizovat. V červenci 2020 byl převzat do ambulantní péče na medikaci olanzapin 15 mg/den tbl. p. o. + amisulpirid 500 mg/den tbl. p. o. + sertralin 50 mg/den tbl. p. o. + klonazepam 1 mg jednorázově při hlasech, nejvýše 3× denně. Pacient popisoval každodenní hlas (i víckrát denně) nabádající ho, aby ublížil rodině. Objektivně byl lucidní, kompletně orientovaný, klidný, psychomotorické tempo bylo zpomalené, myšlení chudší, emotivita oploštělá. Od září 2021 bylo zahájeno snižování medikace, v březnu 2022 pacient užíval olanzapin 5 mg + amisulpirid 400 mg + sertralin 50 mg. Klonazepam užíval 3–4× denně. Při výšce 185 cm ale vážil 110 kg, přetrvávaly pozitivní i negativní symptomy. Bylo zahájeno převedení amisulpiridu na kariprazin. Ponechán byl olanzapin 5 mg na noc + sertralin 50 mg a klonazepam 1 mg. Kariprazin byl titrován do dávky 4,5 mg/ den, amisulpirid byl ponechán v dávce 400 mg/ den, přičemž překryv plných dávek byl 1 týden. Poté byla dávka amisulpridu snížena 2. týden na 200 mg/den, 3. týden na 100 mg/den, následně byl amisulpirid zcela vysazen. V červnu 2022 byl vysazen i olanzapin a pacient nadále užíval kombinaci kariprazin 4,5 mg + sertralin 50 mg. Klinický stav pacienta se zlepšil, patrná byla větší radost ze života, našel si zaměstnání, zlepšilo se psychomotorické tempo i emotivita, přetrvávaly epizodicky auditivní imperativní halucinace bez vlivu na chování, ovšem se sníženou frekvencí, klonazepam užíval nejvýše 1× denně. V době kontroly v září 2022 užíval dále kariprazin 4,5 mg + sertralin 50 mg. V říjnu 2023 klesla tělesná hmotnost pacienta na 93 kg, zcela přestal kouřit marihuanu. Vymizely extrapyramidové symptomy. Přetrvávaly auditivní imperativní halucinace stejné frekvence, ale významně mírnější intenzity, stále bez vlivu na chování. V té době užíval kariprazin 6 mg + olanzapin 2,5 mg na noc + sertralin 50 mg. Klonazepam již neužíval. Při kontrole v prosinci 2024 byla váha stabilní (96 kg). Pacient stále pracoval 3 dny v týdnu, byl schopen dodržovat denní režim, návykové látky neužíval, pouze kouřil 10 cigaret denně. Pokračuje v medikaci kariprazin 4,5 mg/d + sertralin 50 mg + olanzapin 5 mg na noc. Klonazepam již vůbec neužívá. Kazuistika 3 – muž s paranoidní schizofrenií, gamblingem, silným kouřením a užíváním marihuany Podobný je případ 31letého muže bez zaměstnání, žijícího s rodiči, který byl poprvé na psychiatrii hospitalizován v 15 letech pro psychotickou ataku a následně dlouhodobě léčen olanzapinem. V anamnéze měl kouření marihuany (ve věku 15–16 let). Naposledy byl hospitalizován v listopadu 2022 pro zhoršující se paranoiditu a cenestopatické halucinace (praskání v hlavě) v předchozích 2–3 měsících. Během hospitalizace byla léčba převedena na paliperidon LAI (150 mg a 100 mg) + risperidon 2 mg tbl. p. o. Pro přetrvávající cenestopatické halucinace byl risperidon převeden na olanzapin 10 mg tbl, p. o., ponechán byl paliperidon LAI (100 mg každé 4 týdny). Na kontrole v dubnu 2023 uváděl pacient znovu se objevující praskání v hlavě. Navýšení olanzapinu vedlo vždy jen k přechodnému zlepšení. V klinickém obraze dominovaly negativní symptomy a kognitivní deficit. Pacient potřeboval stálý dohled. Doporučena byla hospitalizace k upřesnění diagnostiky a nastavení farmakoterapie, která proběhla v květnu až červnu 2023. Po převedení na klozapin 125 mg na noc a přidání kariprazinu 1,5 mg ráno se stav pacienta zlepšil. Vymizely cenestopatické halucinace, v klinickém obraze dominovala negativní symptomatika, plošší emotivita a kognitivní deficit. Na kontrole v červnu 2024 zahrnovala medikace klozapin 150 mg + kariprazin 3 mg. Bylo patrné zlepšení klinického stavu, pacient byl bez výraznější úzkosti, již mohl zůstávat bez dohledu. Došlo také ke snížení tělesné hmotnosti, při výšce 170 cm měl pacient 75 kg namísto 86 kg v roce 2022. Ke zvážení je nyní výhledové navýšení dávky kariprazinu a snížení klozapinu. Pokud se týká abúzu, pacient kouří 10–12 cigaret denně, což znamená výrazné snížení oproti předchozímu stavu, THC užil naposledy v roce 2021, z alkoholu pije občas pivo, problémy s gamblingem měl naposledy v roce 2021. Kazuistika 4 – žena se schizofrenií, medikací navozeným útlumem a nárůstem tělesné hmotnosti Dvaatřicetiletá žena, psychiatricky léčená od roku 2018. Svobodná, bez partnerského vztahu, žije ve vlastním bytě, ale s péčí o byt jí pomáhá matka. V roce 2018 měla plně vyjádřené intrapsychické halucinace a pocity ovlivňování, které se po stabilizaci stavu objevovaly již jen epizodicky. Od roku 2021 pracuje v centru duševního zdraví jako peer konzultant. V průběhu roku 2022 došlo opakovaně k zakolísání stavu. Ambulantně byla postupně navyšována dávka kvetiapinu, vždy s efektem, ale až na dávku 900 mg/den, v kombinaci s lamotriginem (pro afektivní symptomatiku v minulosti). V lednu 2023 byla medikace převedena na klozapin 200 mg/den + lamotrigin 350 mg/den. V dubnu 2023 byl zjištěn pokračující nárůst tělesné hmotnosti, váha byla již 99 kg při výšce 168 cm. Navržena byla kontrola tělesné hmotnosti. V říjnu v roce 2023 byla snížena dávka klozapinu na 150 mg/den. Tělesná hmotnost opět stoupla na 100,7 kg. Nasazen byl kariprazin 1,5 mg s doporučením snížit dávku klozapinu na 125 mg po 4 týdnech. V březnu pacientka uváděla zmírnění útlumu, pozitivní symptomatika byla stále v remisi, nálada v normě, pacientka velmi dobře spolupracovala. Váhu se podařilo snížit na 94 kg (pokles o 7 kg za 4 měsíce). V medikaci byl ponechán lamotrigin 350 mg, navýšen byl kariprazin na 3 mg a snížen klozapin. Na kontrole v prosinci 2024 byla pacientka lucidní, orientovaná, klidná, normoforická, v remisi pozitivní psychotické symptomatiky, spolupracující. Náladu měla v normě. Váha se stabilizovala na 90–91 kg. Medikace nyní zahrnuje lamotrigin 350 mg + klozapin 125 mg + kariprazin 3 mg.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=